לפני
כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערער
ס'
ע"י ב"כ עוה"ד רן שחם (סנגוריה ציבורית)
נגד
המשיב
מרכז לבריאות הנפש שער מנשה
ע"י פרקליטות מחוז חיפה – פלילי
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית שהתכנסה ביום 01.01.2023 בבית החולים "שער מנשה" (להלן: "הוועדה הפסיכיאטרית", "בית החולים" בהתאמה) מכוח סעיף 28א' לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "החוק"), בה הוחלט לא לאשר למערער חופשות (להלן: "החלטת הוועדה הפסיכיאטרית")
ברקע יצוין כי המערער הינו כבן 23, רווק, במקור מ-XXX, דייר רחוב, בעל מערכת תמיכה דלה בלבד, מוכר למערך הפסיכיאטרי ומאובחן כלוקה בסכיזופרניה ותחלואה כפולה של שימוש בסמים ואלכוהול. בעברו אושפז מספר פעמים בכפייה. בשנת 2021 אושפז בתוקף צו אשפוז ושוחרר על פי החלטת וועדה פסיכיאטרית מחוזית להמיר צו האשפוז בצו לטיפול מרפאתי כפוי. למרות צו לטיפול מרפאתי כפוי המערער לא שיתף פעולה במעקב, נעצר והוגש נגדו כתב אישום בשל עבירות תנועה (נ"ב XX-XX-XXXX, התנהגות גורמת נזק, אי שמירה על רווח, נהיגה ללא רישיון נהיגה, נהיגה ברכב ללא ביטוח). המערער אושפז בבית חולים מעלה הכרמל בצו הסתכלות, נערך בעניינו דיון ולפי החלטת בית המשפט מכוח סעיף 15א לחוק נקבע שהוא ימשיך את אשפוזו למשך שנתיים בסטטוס צו אשפוז, שהוצא ביום 13.07.2023 ותוקפו עד ליום 13.07.2025. מחודש ספטמבר 2023 החל לקבל יציאות חופשיות בגפו בשטח הבית חולים, נרשם כי הוא יוצא וחוזר בזמן ללא חריגות. עוד דווח כי לפני כחודש ימים החל תהליך קליטה למחלקה שיקומית והוא יוצא אליהם פעמיים בשבוע בגפו ושם משתתף בריפוי ועיסוק בימי שני ורביעי כחלק מהליך קליטה במחלקה. נרשם כי המערער עבר וועדת סל שיקום ומתחיל לעבוד בקפה טוב בבית החולים, משתף פעולה, ללא פרודוקציה פסיכוטית פעילה, ללא מסוכנות לעצמו או לזולת, משתף פעולה עם תכנית המחלקה. לאור המתואר בית החולים ביקש להתיר לו מתן חופשות של עד 8 שעות, ללא ליווי.
בא כוח המערער, עו"ד רן שחם מהסניגוריה הציבורית, טען כי הוועדה הפסיכיאטרית שגתה כאשר דחתה את המלצת מנהל מחלקת בית החולים ואת בקשת המערער לצאת לחופשות, שגתה עת העריכה כי מצד המערער נשקפת מסוכנות בינונית, זאת בניגוד להערכת מנהל בית החולים שהעריך כי מצד המערער אין כל מסוכנות, שגתה הוועדה הפסיכיאטרית עת התנתה את יציאתו של המערער לחופשות רק לאחר שיעבור הליך של גמילה מסמים, שגתה עת ציינה בנימוקיה כי המערער במצב פסיכוטי פעיל, קביעה אשר עומדת בניגוד לעמדת המחלקה, המצויה בקשר יום יומי עם המערער ואף אינה תואמת את האמור בבדיקת המערער מולה. עוד נטען כי שגתה הוועדה הפסיכיאטרית עת הגיעה למסקנה, על סמך בדיקתה, כי כיום למערער דחף להמשיך ולנהוג. בהקשר זה הוסיפה וטעתה הוועדה הפסיכיאטרית עת קבעה כי בבדיקתו של המערער אמר ש"עדין רוצה לנהוג" שעה שהתייחס לרצונו בעבר כפי שעולה בפרוטוקול הוועדה הפסיכיאטרית באופן מפורש. עוד הבהיר המערער פעמיים במהלך בדיקתו שאסור היה לו לנהוג כפי שנהג וכי הוא מצטער על מעשיו. שגתה הוועדה הפסיכיאטרית עת לא ערכה הבחנה בין הקריטריונים השונים של שחרור מצו אשפוז לבין יציאה לחופשה קצרה, המוגבלת בזמן, מקום, ושאין בה כדי לקטוע את הרצף הטיפולי. נוכח כל האמור, מבקש בא כוח המערער להתיר למערער יציאה לחופשות, כהמלצת המחלקה.
ב"כ המדינה, עו"ד יניב זוהר מהפרקליטות הפלילית (חיפה), טען כי הוועדה הפסיכיאטרית מצאה שמצד המערער הוערכה מסוכנות בינונית לעצמו ולאחרים, כמו כן הוועדה הפסיכיאטרית המורכבת מאנשי מקצוע, איבחנה אותו כמי שעדיין שרוי במצב פסיכוטי פעיל, נעדר תובנה, הזייתי, וכמי ששיפוטו פגום בצורה ניכרת. מכאן טען שאך ברור כי לאחר שהמערער ביצע עבירות המסכנות את שלום הציבור, החלטת הוועדה הפסיכיאטרית הינה נכונה, סבירה ואין מקום להתערב בה.
הוועדה הפסיכיאטרית העריכה כי מצד המערער נשקפת מסוכנות עצמית ולאחרים ברמה בינונית ובנימוקיה שלא לאשר למערער חופשות, נכתב כדלקמן:
"מדובר במטופל שאושפז לפני כחצי שנה בצו אשפוז לאחר שהיה במצב פסיכוטי והוגש נגדו כתב אישום בשל עבירות תנועה שכללו התנהגות גורמת נזק, אי שמירה על מרחק, נהיגה ללא רישיון נהיגה, ונהיגה ברכב ללא ביטוח. מדובר במטופל שמוכר למערכת הפסיכיאטרית כלוקה בסכיזופרניה ותחלואה כפולה של שימוש בסמים ואלכוהול.
בבדיקתנו המטופל עדיין שרוי במצב פסיכוטי פעיל, אין לו כל תובנה, הוא נראה הזייתי ושיפוטו פגום במידה נכרת ביותר. לשאלת הבודק מדוע נהג ללא רישיון, השיב שרצה לנהוג ועדיין רוצה לנהוג.
המחלקה מבקשת לאשר לו חופשות עד 8 שעות ללא ליווי, אין בידינו לקבל בקשה זו, שכן בהינתן שהמטופל עדיין במצב פסיכוטי פעיל ועדיין שיפוטו פגום במידה נכרת ובהינתן שללא פיקוח גם אם יצא לחופשה של כמה שעות, הוא עלול לחזור לסמים כפי שאף עשה בעבר כאשר השימוש בסמים מחריף באחת את מחלתו ומביא אותו למעשים חסרי שיפוט שיכולים לסכן את סביבתו. הרי שבמצב זה לא ניתן לאשר לו חופשות כפי שמבקשת המחלקה.
אכן, במחלקה ייתכן והתנהגותו שקטה, אולם במסגרת האשפוז בבית החולים אין הוא יכול לממש את הדחף לנהוג, דחף שעדיין קיים בו על אף שאין ברשותו רישיון נהיגה.
באשר לשימוש בסמים אשר מחריפים את מחלתו, הוועדה מוצאת כי הסמים הם חלק בלתי נפרד ממחלתו, ש"דוחפת אותו לשימוש בסמים", אשר הפרוגנוזה שלו נעשית גרועה ביותר.
מעיון בפסיקה עולה כי מספר שופטים התייחסו לנושא הקשר בין הסמים לבין המחלה הנפשית. כך למשל ב-ע"ו 36865-11-20 התחייב כבוד השופט ברלינר לצורך לוודא שהמטופל לא יחזור לאשפוז במהרה במצב חמור יותר מזה ששוחרר, כחלק מתופעת הדלת המסתובבת. דברים דומים כתב גם כבוד השופט טרסי בע"ו 73647-11-20, אשר גם ציטט את פסק הדין הקודם של השופט ברלינר. על אף שמכתב המחלקה מציין את השימוש בסמים ואף מציין כי המטופל אינו משתף פעולה בתוכנית שיקום, אין במכתב המחלקה כל איזכור לתוכנית הטיפול בו בבעיית הסמים כאשר כאמור מהווים חלק בלתי נפרד מהמחלה.
אכן, יש בבית החולים מחלקה ייעודית לטיפול בתחלואה כפולה למטופלים אשר מוכנים לשתף פעולה עם תוכנית הגמילה, אולם גם במחלקה רגילה, שמנוהלת ע"י פסיכיאטרים מומחים יש אמצעים לטיפול בחולים שמשתמשים בסמים ושמחלתם מוחרפת בשל שימוש זה.
מכל האמור, עולה כי מצבו של המטופל, אף שמסוכנותו נמוכה בעת שהייתו בבית החולים, אם יצא לחופשה ועוד ללא ליווי כאשר בחופשה זו יוכל להגיע לסמים, הרי שגם בחופשה מוגבלת הוא עלול להגיע למצבים ולמעשים חסרי שיפוט שיסכנו אותו ואת האחרים.
העולה מהדברים גם, שאיננו מקבלים את הערכת המחלקה שאין במטופל מסוכנות, שכן אנו סבורים כי מעשה העבר שלו, כאשר חזר לסמים ומסוכנותו עלתה באחת בשל המחלה הרי שאילו מצביעים על מסוכנות ברורה שעדיין לא חלפה ומשכך, עדיין לא ניתן לשחררו לחופשות.
אם וככל שהמחלקה תבקש דיון נוסף בעניינו לצורך אישור חופשות, מתבקשת המחלקה להגיש לוועדה שתדון בעניינו, סיכום בדיקות לסמים שערכה ככל שערכה, תוכנית טיפול בבעיית הסמים במחלקה וכן התחייבות לביצוע בדיקה לסמים לאחר שיחזור מהחופשות.
כמו כן, כאשר המטופל יובא בפני וועדה נוספת, מתבקשת המחלקה באמצעות הפסיכיאטר המחוזי להציג בפני הוועדה את הרישום הפלילי של המטופל, רישום שדרוש לצורך החלטת הוועדה בהתאם לסעיף 28 לחוק."
בדיון שהתקיים בפניי ביום 07.02.2024 חזר כל צד על טיעוניו. ב"כ המערער הוסיף כי אין למערער מלווה מטעמו, לא קרוב משפחה ולא חבר. ביקשתי מבית החולים לעדכן האם יש באפשרותו לדאוג לליווי מטעם בית החולים או ליווי אחר למספר שעות בודדות.
ביום 13.02.204 התקבל דיווח מאת בית החולים, ממנו עולה כי המערער עבר למחלקה שיקומית (פתוחה) ביום 11.02.2024, לאחר תקופה של מספר חודשים בהם השתתף פעמיים בשבוע באופן קבוע בפרויקט "אופק תעסוקתי", כי הוא נמצא בעיצומו של הליך הסתגלות טובה למחלקה, מצבו הנפשי יציב ורמת המסוכנות הנשקפת ממנו היא נמוכה. נרשם כי המחלקה סבורה שהמלצתה על מתן חופשות ללא ליווי הולמת את מצבו הנפשי ורמת הסיכון, יתרה מזו, כי האפשרות שיצא לחופשה בת מספר שעות תועיל להתקדמותו התעסוקתית ואפשרות לשילוב משמעותי בקפה טוב חדרה. בית החולים עדכן כי אין ברשותו אנשי צוות שביכולתם ללוות את המערער לחופשות, כי אין למערער מערכת תמך משפחתית שתאפשר חופשות בליווי. בית החולים שב והמליץ על מתן חופשות שבועיות, עד 6 שעות, בתחבורה ציבורית, בקרבת בית החולים.
דיון והכרעה:
לאחר שבחנתי עמדות הצדדים, תקופת האשפוז בה מצוי המערער עד כה, דו"חות רפואיים ואחרים בעניינו של המערער, החלטת הוועדה ונימוקיה, הגעתי למסקנה כי אין מקום להתערב בהחלטת הוועדה, ודין הערעור להידחות.
כידוע, חולה המאושפז בבית החולים מכוחו של צו אשפוז, אינו זכאי לצאת לחופשה כל עוד לא אישרה זאת הוועדה הפסיכיאטרית. אישור זה יכול שיינתן אך ורק בתנאי שזו תשתכנע כי אין בכך כדי לסכן את שלומו ובטחונו של הציבור מעבר למידה מינימלית בה ניתן לשאת בהתחשב תנאי הפיקוח וההשגחה בחופשה ובשיקולים נוספים ככתוב בחוק. על המערער לעמוד בתנאי הסף בדבר יציבות והטבה ממושכים במצבו הנפשי שעל בסיסם תסיק הוועדה הפסיכיאטרית כי הושגה רמת וודאות גבוהה שלא תארע תקלה בעת יצא לחופשה בהתחשב בתנאיה. הדגש מושם על הצורך לשמור על שלום הציבור או מי מבין הציבור.
המערער מצוי בבית החולים מכוח צו אשפוז שהוצא לו ביום 13.07.2023, קרי רק כחצי שנה קודם להתכנסות הוועדה הפסיכיאטרית מושא פסק דיני. משך זמן של כחצי שנה אינו מהווה פרק זמן מספק לצורך בחינת יציבות והטבה נפשית ממושכים, כדרישת הפסיקה. כאשר מתווסף נתון של תחלואה כפולה של שימוש בסמים ואלכוהול, יש לנהוג בזהירות בעת מתן אישור חופשה. לא בכדי קבעה הוועדה הפסיכיאטרית כי לקראת הוועדה הנוספת שתתקיים בעניינו, יש להגיש לוועדה סיכום בדיקות לסמים למערער, תכנית טיפול והתחייבות לביצוע בדיקה לאיתור שרידי סם, היינו יש לקיים בדיקה מקיפה טרם מתן אישור יציאה לחופשה.
ב"כ המערער הפנה לדברי פרופ' מרק בפרוטוקול הוועדה הפסיכיאטרית:- "…כשהעבירה נעשתה תחת סמים, אין מצב שהוא יצא לחופשות לפני שיעבור גמילה. הפסיקה של השופט טרסו, הפסיקה של השופט ברלינר – אומר שלא יקבל דקה של חופש לפני גמילה". ב"כ המערער טען כי שגתה הוועדה משהסתמכה על שני פסקי דין, הם: ע"ו 36865-11-20 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (29.11.2020) שניתן ע"י כבוד השופט ש' ברלינר (להלן: "ע"ו 36865-11-20"), וכן ע"ו 73647-11-20 פלוני נגד מדינת ישראל (16.12.2020) שניתן ע"י כבוד השופט חגי טרסי (להלן: "ע"ו 73647-11-20"),
שכן הם דנים בשחרור מאשפוז ולא במתן חופשות.
קראתי את פסקי הדין.
בע"ו 36865-11-20 נדחה ערעורו של המערער מטופל הנפש, שהיה מכור לסמים ומבלי שעבר גמילה, אך זאת רק ביחס לבקשתו להשתחרר מן האשפוז באופן מלא. בערעור זה כתב כבוד השופט ש' ברלינר ביחס לשחרור מלא של מטופל מכור לסמים כי "יש לגרום לכך שהחולה לא יחזור לאשפוז במהרה ובמצב חמור יותר מזה בו שוחרר. יש לגרום לכך שהחולה לא יחזור לאשפוז במהרה ובמצב חמור יותר מזה בו שוחרר, כחלק מתופעת "הדלת המסתובבת". מצב דברים זה מחייב כי טיפול הגמילה יינתן לו, תושג גמילה ברת קיימא, ואז יתאפשר השחרור […]". ודוק, שם דובר על מערער עם "היסטוריה ארכות שנים של שימוש מסיבי בסמים […]", שנמצא היה בסטטוס חופשות על פי שיקול דעת המחלקה, וסטטוס זה נשאר על כנו.
בע"ו 73647-11-20 התקבל בחלקו ערעור של המערער מטופל הנפש, לשחרורו מאשפוז כפוי, במובן זה שהוא יהיה רשאי לצאת לחופשות על פי שיקול דעת מנהל בית החולים, אך יוותר באשפוזו הכפוי. היינו גם בתיק זה המערער רשאי היה לצאת לחופשות, למרות היותו מכור לסמים ובטרם עבר גמילה, להבדיל משחרורו המלא מאשפוז כפוי.
כבוד השופט טרסי הבהיר כי לדעתו אין מקום להפעיל לחץ על מטופל לפנות להליכי גמילה מסמים וכן איזכר את ע"ו 36965-11-20, שכאמור נדחה ביחס לשחרור מלא מאשפוז כפוי, להבדיל מסטטוס יציאה לחופשות שנותר על כנו, כדלקמן:
"כפי שציינתי במסגרת ע"ו 23909-08-19 אין הדין מאפשר לטעמי לעשות שימוש בהמשך האשפוז הכפוי על מנת להפעיל לחץ על מטופל לפנות להליכי גמילה בניגוד לרצונו. מנגד, כפי שאך לאחרונה ציין חברי, כב' השופט ברלינר, לא ניתן להתעלם מהקשר בין שימוש בסמים לבין התפרצות המחלה הנפשית, במקרים בהם קיים מתאם גבוה בין השניים הללו. במסגרת ע"ו 36865-11-20 אשר ניתן לאחרונה ביום 29.11.2020 התייחס כב' השופט ברלינר לצורך לוודא שהחולה לא יחזור לאשפוז במהרה במצב חמור יותר מזה בו שוחרר, כחלק מתופעת "הדלת המסתובבת", ועל כן דחה ערעור אשר כוון כלפי החלטת הוועדה שלא להתיר שחרור ללא הליך גמילה במסגרת אשפוז." [ההדגשות אינן במקור – א.א.]. עוד ציין כבוד השופט כי למרות היותו של המערער מטופל הנפש, ועל אף שטרם עבר גמילה מסמים, כדלקמן: "בנסיבות אלה אני סבור כי ראוי להחזיר את הדיון לוועדה, על מנת שתבחן פעם נוספת את עניינו של המערער, תתייחס לחלופות השיקומיות המוצעות וכן תבחן האם סוגיית הגמילה היא אכן כה אקוטית בעניינו עד כי יש בה כדי להצדיק המשך החזקתו באשפוז כפוי […]".
יציאתו של מטופל נפש שסובל מתחלואה כפולה של התמכרות לסמים מכותלי בית החולים מעלה את החשש כי אותו מטופל נפש ישוב לצרוך סמים נוכח התמכרותו, דבר אשר יוביל לכדי החמרה והחרפה נפשית, ומכאן ישוב אל כותלי בית החולים. כדברי כבוד השופט ש' ברלינר בע"ו 36865-11-20: "כאשר אנו דנים בטיפול בטיפול בחולה הנפש על מנת לחלצו מן המצב בו הוא שרוי, יש לחשב את כל אלה ["התמכרות לסמים, לחומרים פסיכואקטיביים או לאלכוהול" – א.א], שכן הם משבשים את השיפוט השיקול ובקרת המציאות של המשתמש בה, מזינים את המחלה, מאיצים את התפרצותה […]".
אכן, החשש מפני "דלת מסתובבת" ממנה יצא ודרכה ישוב לבית החולים, הינו חשש של ממש כשעסקינן במטופל נפש המכור לסמים. הנפש הפגועה היא אותה הנפש, ואין היא מבדילה ביחס לשינויים המתחוללים בה, בין אם בשל אותה מחלת נפש ובין אם בשל צריכת סמים. יחד עם זאת, גם מתמודד נפש שסובל מתחלואה כפולה והתמכרות לסמים, זכאי לצאת לחופשות, ואין גמילתו מסמים מהווה שיקול סף ש"בלתו אין" ביחס לבחינת יציאה לחופשות המוגבלות בזמן, במקום ובליווי. בנוסף, מצטרפת אני לדעתו של חברי כב' השופט טרסי כי "[…] אין הדין מאפשר לטעמי לעשות שימוש בהמשך האשפוז הכפוי על מנת להפעיל לחץ על מטופל לפנות להליכי גמילה בניגוד לרצונו…".
אכן, היותו של המערער מכור לסמים מחייבת בחינה מקיפה, בין אם ליציאה בחופשות ובין אם לשחרור וכן מחייבת החלטה זהירה. יחד עם זאת, דין שחרור מלא מאשפוז כפוי של מכור לסמים אינו זהה לדין מתן חופשות קצרות, המוגבלות בזמן ולעיתים תחת ליווי.
לאחר שהערתי את הערותיי דלעיל, הריני לקבוע כי דין הערעור להידחות. לא מצאתי ששגתה הוועדה הפסיכיאטרית משלא התירה למערער חופשות עת מדובר במערער המצוי בצו אשפוז תקופה של כחצי שנה בלבד, שברקע התמכרות לסמים, נעדר מלווה שילווה אותו בחופשות ובכך אין ערובה חיצונית לשמירה על שלום הציבור מפניו, וזאת לאחר שמסוכנותו לעצמו ולאחרים הוערכה כבינונית.
אני מורה על דחיית הערעור.
המזכירות תמציא לצדדים ותסגור התיק.
פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.
ניתן היום, י"ב אדר א' תשפ"ד, 21 פברואר 2024, בהעדר הצדדים
