בפני
כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערער
ר'
ע"י ב"כ עוה"ד שרית גולן שטיינברג
מינוי מטעם הסנגוריה הציבורית
נגד
המשיב
מרכז לבריאות הנפש שער מנשה
ע"י פרקליטות מחוז חיפה
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת שהתכנסה ביום 27.06.2023 בבית החולים "שער מנשה" (להלן: "הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת", "בית החולים" בהתאמה) מכוח סעיף 28א' לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "החוק"), בה הוחלט שלא לאשר למערער חופשות כלל בעוד שבית החולים ביקש לאפשר למערער יציאה לחופשות קצרות של מספר שעות, בליווי (להלן: "החלטת הוועדה הפסיכיאטרית").
בטופס ההפניה לוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת מיום 22.06.2023 דווח כי המערער, כבן 35, רווק תושב XXX, עבד עד מעצרו במחסן בעיקר במקומות עבודה מזדמנים, מתקיים מקצבת נכות מביטוח לאומי, לוקה בתהליך סכיזופרני ממושך וכן ידוע על שימוש בסמים בעברו. המערער נולד ב-XXX, הינו ה-XXX במשפחה בת 7 אחים ואחיות, עלה ארצה עם משפחתו כשהיה כבן 4, למד 12 שנות לימוד, ללא בגרות, שירת בשירות לאומי משך שנתיים. המערער אושפז בשנת 2019 לאחר ניסיון רצח, עת דקר בסכין קטין שנזקק לאשפוז במחלקה לטיפול נמרץ. בעברו של המערער אשפוזים רבים בשל מצבים פסיכוטיים מלווים בהתנהגות אלימה. באשר לאשפוזו הנוכחי, תחילה אושפז המערער במחלקה משפטית, ולאחר דיווחים טובים לגביו הועבר למחלקה שיקומית. המערער יצא ללא דיווח למחלקה הפתוחה, וככל הנראה יצר קשר מיני עם מטופלות. עניין זהו הוכחש על ידו. במהלך האשפוז חלה החמרה במצבו הנפשי עם סימנים לפסיכוזה פעילה ופוטנציאל לאלימות, על כן הועבר למחלקה המשפטית. במחלקה זו לא היה מעורב באירועים חריגים ואלימים, שלל מחשבות אובדניות או כוונות לפגוע בזולת, הביע רצון להשתקם ושב למחלקה השיקומית. המערער עבר תהליך הסתגלות מחודשת, אושר על ידי וועדת סל שיקום, אושרה חזרתו לעבודה ב"קפה טוב" ותפקדו נשמר ברמה טובה ויציבה. חודשיים לפני העברתו למחלקה סגורה היה מעורב באירוע של קיום יחסי מין עם מטופלת במרכז, אשר בהמשך הגישה תלונה על אונס (מהנתונים המצויים בידי האירוע ככל הנראה נסגר). המערער היה חשוד גם בפרשת סחר ושימוש בסמים במחלקה, עניין אשר הוכחש על ידו גם כן. עקב החשד באמור הועבר למחלקה סגורה. המערער נמצא בחלקה סגורה פעילה מיום 19.12.2022. מאז שהתקבל למחלקה לא היה מעורב באירועים חריגים, הוא משתף פעולה, שומר על כללי המחלקה, נוטל תרופות ללא התנגדויות, עובד ב"קפה טוב", לא התקבלו דיווחים חריגים על התנהגותו שם, חוזר בזמן מעבודתו. עוד נרשם כי בבדיקות חוזרות יש שיתוף פעולה חלקי ורושם לדיסימולציה. מכחיש שמיעת קולות ולא מבטא באופן אקטיבי מחשבות שווא, אך נצפה לעיתים רחוקות ממלמל לעצמו. נרשם כי המערער שולל בתוקף מחשבות אובדניות או כוונות תוקפניות, מביע חרטה על הניסיון לרצח, מסביר שעשה זאת בהשפעת קולות, מכחיש בתוקף כל הטענות שנטענו כנגדו (אינוס ושימוש וסחר בסמים).
בית החולים העריך כי מצד המערער לא נשקפת מסוכנות לעצמו או לאחרים. לאור כל האמור, בית החולים ביקש מהוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת לאפשר למערער יציאה לחופשות קצרות של מספר שעות, בליווי.
הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת קבעה כי מסוכנותו של המערער כלפי עצמו וכלפי אחרים הינה ברמה נמוכה. בממצאי בדיקתה נרשמו הדברים הבאים:
"[…] מסודר בהופעתו, משתף פעולה בשיחה, אך רוצה להסביר שכל ההסתבכויות שהיו לו היא אי הבנה וטעויות של אחרים. לא לוקח אחריות למעשים שגרמו פעמיים להעביר אותו לחלקה שיקומית לסגורה, שולל בתוקף מעורבות בסחר ושימוש בסמים. שולל את הטענה כי איים על אנשי צוות, כאשר נשאל לגבי התנהגות הזייתית, מלמול לעצמו, שולל בתקוף את התופעה בלי להסביר מה גרם לו למלמל. נראה כי קיים מרכיב של דיסימולציה, וניסיון להציג את המציאות כפי שרצוי לו. שולל כוונות לפגוע בעצמו או לאחרים, בבדיקה לא נראה הוזה ולא מגלה מחשבות שווא. בנסיבות הבדיקה גם שיפוט ובוחן מציאות שמורים. בבדיקה קלינית המסוכנות היא נמוכה. אבל לאור מכלול העובדות והתנהגות מניפולטיבית וממצאי חוות דעת קרימינולוגית, לא ניתן לשלול בוודאות גבוהה את המסוכנות שעלולה להופיע בחופשות."
כאמור, הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת קבעה שאין לאפשר למערער חופשות כלל, וכך נימקה:-
"קבענו אומנם, על סמך הבדיקה הקלינית וטופס ההפניה של המחלקה, כי המסוכנות הנשקפת מהמטופל ולאחרים הינה ברמה נמוכה.
כאמור, מסקנה זו היא על סמך הבדיקות הקליניות אך לנגד עינינו עומדות גם הסתבכויותיו של המטופל שהביאו להחזרתו פעמיים ממחלקה פתוחה למחלקה סגורה, הכל כמתואר בטופס ההפניה ובפרוטוקול הדיון. (יצוין כי כפי שנמסר לנו תיק האינוס בעניינו נסגר).
עוד עומדת לנגד עינינו הערכת המסוכנות הקרימינולוגית ממנה עולה כי בטווח המידי והקצר, בהיות המטופל באשפוז, מסוכנותו לאחרים היא ברמה בינונית ואילו בטווח הארוך מסוכנותו עלולה לעלות לרמה גבוהה.
לפני כשנה קבענו כי רמת מסוכנותו של המטופל לאחרים היא ברמה בינונית.
כאמור, לא ניתן להסיק מסקנה מלאה מהדיווחים אודות מלמוליו של המטופל לעצמו כעולה מטופס ההפניה.
הקושי להסיק מסקנות נובע מגרסתו המכחישה של המטופל ומההתרשמות כי המטופל הינו דיסימוליטיבי ומניפולטיבי.
לנוכח כל האמור לעיל, לא נוכל לשלול ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו של המטופל לאחרים בעת היותו בחופשות.
במסקנתנו דלעיל, לא התעלמנו מהמלצת מנהלת המחלקה להעניק למטופל חופשות, ומהעבודה שהמטופל הוחזר לעבודה ב-"קפה טוב", אך לא נוכל להתעלם משאר הדברים המפורטים בהחלטתנו ומכך שבעת קביעת עמדתה של מנהלת המחלקה, לא עמדה לנגד עיניה הערכת המסוכנות הקרימינולוגית, מפנה לטופס ההפניה (שורה אחרונה)".
תמצית טענות ב"כ המערער:
לגרסת ב"כ המערער, שגתה הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת עת החליטה שלא לאפשר למערער לצאת לחופשות קצרות בליווי בתשלום, זאת על אף שקבעה כי רמת המסוכנות מצדו, לעצמו ולאחרים, הינה ברמה נמוכה, ועל אף ובניגוד להמלצת הנהלת בית החולים שקבעה כי לא קיימת מצד המערער מסוכנות לעצמו או לאחרים ואף המליצה לאפשר יציאתו לחופשות. בנוסף מדובר במערער שעובד במועדון טוב, מדי יום, על אף היותו נמצא במחלקה סגורה הוא אינו סגור בה, הוא נותן שירות לקהל, לציבור, למטופלים, למשפחות, לצוות, זאת מדי יום ביומו וללא שום כשלים תפקודיים ועושה עבודתו בצורה מצוינת. עוד נטען כי יציאה לחופשה תאפשר למערער פתח של תקווה ועידוד להמשך התהליך השיקומי, כמו כן כי לא קיים כל חשש לסיכון שכן המערער יהיה תחת ליווי מקצועי. לטענת ב"כ המערער, באשר לטענת האינוס שנטענה כנגדו, הרי שזו הסתיימה בסגירת התיק המשטרתי, ובאשר לטענת הסחר בסמים, המערער מכחיש עניין זה בתוקף ומסכים לעבור בדיקות סמים להוכיח צדקת גרסתו. החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת שלא לאפשר יציאה לחופשה בתשלום, ולו קצרה, הינה החלטה בלתי מידתית, חורגת ממתחם הסבירות, פוגעת בזכויותיו של המערער יתר על המידה, ומכאן שיש מקום להתערב בה.
תמצית טענות ב"כ המשיבה:
לגרסת ב"כ המשיבה, הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת קיימה דיון בעניינו של המערער, בדקה אותו והתרשמה ממנו ישירות ומצאה כי יש לשקול שיקולים נוספים מעבר לטופס ההפניה של בית החולים, לרבות הסתבכויותיו שהביאו להעברתו למחלקה הסגורה וכן הערכת הסיכון לאלימות שעבר על ידי קרימינולוגים, הערכה שלא עמדה בפני בית החולים טרם נתנה המלצתה. ב"כ המשיב ציין כי המערער נמצא במחלקה סגורה, אליה הועבר לפני חודשיים בגלל אירועים חריגים שהובילו להחלטה זו, קרי אירעה רגרסיה במצבו של המערער. עוד צוין אירוע החשד לסחר בסמים, וכן צוטטו אבחנות שנכתבו בהערכת הסיכון לאלימות שנכתבה לגבי המערער, לרבות התובנה החלקית למצבו, הקושי בלקיחת אחריות על מעשיו, קושי לוויסות דחפיו האלימים, כי באישיותו קיימים קווים מניפולטיביים וכיו"ב. ב"כ המשיבה הפנה לסעיף 28(ג) לחוק, טען כי הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת הלכה "עקב בצד אגודל" בבחינת השאלה האם נמצא שינוי בסיסי ורציף מצד המערער לאורך זמן, שאלה שקיבלה מענה שלילי. עוד נטען כי הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת מצאה כי אינה יכולה לשלול ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו של המערער עת היותו בחופשות. משכך, דין הערעור להידחות.
דבריי המערער עצמו:
המערער מצא לנכון להשמיע דבריו לפניי, והרי הם כדלקמן: "אני משתדל כבר כמה שנים להשתפר בהתנהגות. לא היה לי מעולם מקרה אלימות מאז שנכנסתי לשער מנשה. אני שנה במב"ן של שב"ס (ברמלה) וארבע וחצי שנים בשער מנשה."
דיון והכרעה:
סעיף 28(ג) הינו הסעיף הרלוונטי לענייננו.
"28(ג). ועדה מיוחדת תאשר לחולה חופשה לפי סעיף זה, רק אם סברה כי חל שינוי יסודי, בסיסי ורציף, לאורך זמן, במצבו הנפשי של החולה, וכי יש בו – בשים לב לתנאי השחרור והפיקוח – כדי לשלול ברמת ודאות גבוהה את מסוכנותו של הנאשם לשלום הציבור, לאנשים מסוימים או לעצמו."
בהערכת סיכון לאלימות שעבר המערער, נושאת תאריך 24.05.2023 וחתומה על ידי שני קרימינולוגים קליניים (הגב' שני נח ומר נתי בן דוד), נרשם בחלק הסיכום המסקנות כדלקמן:
"תוקפנותו בא לידי ביטוי לא אחת באופן הסמוי מן העין וניכר כי יש ביכולתו של XXX לשדר פסאדה חיצונית של אדם המתפקד גם בשעה שעולמו הפנימי סוער. בקווי אישיותו בולטת יכולת למניפולטיביות ולהסתרה ועולה הרושם לאדם הלומד את הסביבה ובעל יכולת לזהות פרצות ולהשתמש בהם לתועלתו האישית, כמו כן היסטוריית חייו מוכיחה כי קיימים קשיים בהתמדה רציפה ועקבית בשמירה על נהלי המוסדות בהם חוסה. זאת ועוד, ההחרפה במצבו הנפשי אשר לוותה באירוע חריג ובהתנהגות בלתי הולמת כלפי הצוות המטפל באה לידי ביטוי בשלב מאוחר יותר של התאקלמותו במחלקה. מחד, כיום הוא משתף פעולה עם נהלי המחלקה, מתמיד בעבודתו, מצוי בטיפול פסיכולוגי והתנהגותו מתוארת ללא אירועים חריגים. מאידך, לפני חמישה חודשים הועבר מהמחלקה השיקומית למחלקה הסגורה כאשר ברקע תוארה התנהגות בלתי הולמת כלפי אשת צוות, הפרת כללי בית החולים בכך שקיים יחסי מין עם מטופלת אחרת וחשד לשימוש וסחר בסמים. זאת ועוד, הרושם לתובנה חלקית למחלתו ולצורך בנטילת הטיפול התרופתי ולתובנה פורמאלית לסיכון לאלימות הנשקף ממנו ולקשר בין מחלתו לאלימותו, ניכר כי מתקשה לקחת אחריות כנה על מעשיו הפוגעניים ומשתמש במוקד שליטה חיצוני. שילוב גורמים אלה מצביע על רמת מסוכנות בינונית לאלימות בטווח המידי והקצר במסגרת תנאי האשפוז הנוכחיים. באשר למסוכנותו לטווח הארוך, בשלב זה ובעקבות ההבנה כי XXX מצליח לתפקד באופן מיטיבי תחת מסגרת החזקתית אדוקה וכי לאחר מגורים לאורך זמן במחלקה וכשעולות דרגות החופש הוא עשוי לזהות פרצות ולהשתמש בהם באופן מניפולטיבי עשויה מסוכנותו לעלות לגבוהה. […]."
מהאמור נלמד כי הערכת הסיכון לאלימות קבעה כי רמת מסוכנותו של המערער לטווח המידי והקצר במסגרת תנאי האשפוז הנוכחיים הינה ברמה בינונית, ובאשר למסוכנות לטווח ארוך, כשעולות דרגות החופש המערער עשוי לזהות פרצות, להשתמש בהן באופן מניפולטיבי, אז עלולה מסוכנותו לעלות לרמה גבוהה. הערכת מסוכנות בינונית, ולבטח גבוהה, אינה הערכה אשר מאפשרת יציאה לחופשות. ראו לעניין זה הדברים שנכתבו על ידי כב' השופט ש' ברלינר בע"ו (מחוזי חיפה) 46238-01-20 היועץ המשפטי לממשלה נ' פלוני (נבו 26.02.2020), כדלקמן:
"[…] על הוועדה המיוחדת להגיע למסקנה כי המסוכנות שבחולה היא נמוכה ויציבה במידה כזאת שניתן להוציאו ממסגרת האשפוז, לחופשה או לטיפול בקהילה. בדרך כלל, אין די במסוכנות בינונית. גם לא ניתן, מצד שני, ברוב המקרים, להגיע למסקנה מוחלטת בדבר העדר מסוכנות כלל. נדרשת מסוכנות נמוכה, או פחות מזה – נמוכה מאוד. נדרש כי מסקנה זאת תתבסס תתאשר ותחוזק על ידי התנאים המוקדמים בדבר קיומו של השינוי, מהותו, והתארכותו לתקופת זמן מספקת. […]."
הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת העריכה את רמת המסוכנות של המערער כלפי עצמו וכלפי אחרים כפי שהעריך בית החולים- ברמה נמוכה. בית החולים המליץ לאפשר יציאות בליווי ואילו הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת סברה שאין בכך די. הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת הבהירה כי הבדיקות הקליניות של המערער אינן עומדות לבדן, אלא יש לשקלל גם את האירועים שגרמו למערער לחזור למחלקה סגורה, בה הוא מצוי גם כיום, וכן הערכת המסוכנות הקרימינולוגית שלו. לראייה רחבה זו, אשר משקללת שיקולים נוספים, שותפה אני.
האירועים והמסקנות שהתקבלו בעניינו של המערער אינם מובילים אל עבר מסקנה ברורה כי השינוי בהתנהגותו ובמידת המסוכנות הנובעת ממנו הינו כזו אשר יש בה כדי לשקף תמונת מצב בעלת עומק, יציבות והתמשכות, כמצוות המחוקק. המידע באשר לקביעת רמת המסוכנות של המערער כבינונית לפני כשנה, וכן באשר להערכת האלימות מצדו בטווח הבינוני, הערכה שנערכה על ידי קרימינולוגים, לרבות האירועים הנוספים שאירעו אשר הובילו להעברתו למחלקה הסגורה, כמו גם היעדר מסקנה ברורה אודות מלמוליו של המערער לעצמו, כל אלה עומדים לרועץ המערער בבקשתו לצאת לחופשות, ואין להתעלם מהם. מסקנת הוועדה הפסיכיאטרית המיוחדת כי אין ביכולתה לשלול ברמת וודאות גבוהה את מסוכנותו של המטופל לאחרים בעת היותו בחופשות היא מסקנה מבוססת וסבירה.
למערער אין זכות קנויה לצאת לחופשה אך יש לקוות כי המערער יתמיד בהתנהגות טובה, יציבה, ומצבו הקליני בעתיד הלא רחוק, יביא לתוצאה המאפשרת יציאה לחופשות, אף אם היא מוגבלת בזמן, מקום ותחת ליווי.
סוף דבר, דין הערעור להידחות.
המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ולבית החולים ותסגור התיק.
פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.
ניתן היום, כ"ב אב תשפ"ג, 09 אוגוסט 2023, בהעדר הצדדים.
