לפני כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערער
י'
נגד
המשיבים
.1 מרכז בריאות הנפש -מעלה הכרמל שירותי בריאות 589906122
2. הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית
3. היועץ המשפטי לממשלה
4. מדינת ישראל
<#2#>
נוכחים:
ב"כ המערער: עו"ד ח'אלד תיתי
המערער בעצמו בליווי מלווה מבית החולים
אביו של המערער
ב"כ המשיבים: עו"ד בן קבסה
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית למבוגרים שהתכנסה ביום 18.05.2023 בבית החולים לבריאות הנפש "טירת הכרמל" (להלן: "בית החולים" ו/או "הוועדה הפסיכיאטרית" בהתאמה) מכוח סעיף 10(ג)(1) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "החוק"), בה הוחלט על הארכה נוספת של תקופת האשפוז הכפוי אשר הוצאה למערער ביום 05.05.2023 וזאת עד ליום 18.06.2023 (להלן: "החלטת הוועדה הפסיכיאטרית").
ביום 18.05.2023 התכנסה הוועדה הפסיכיאטרית בעניינו של המערער. הוועדה הפסיכיאטרית לא ציינה הערכתה לגבי מסוכנותו של המערער לעצמו ואחרים. על אף האמור האריכה אשפוזה הכפוי עד ליום 18.06.2023. נימוקי הוועדה הפסיכיאטרית היו כדלקמן:
"מטופל מכיר במחלתו אך סבור שכבר החלים חלקית ולדעתו בשלב זה כבר ראוי להשתחרר. גם המטופל שואף לשחרור מכיר בכך שהחלמתו עוד לא מלאה. זוהי גם דעתנו – ולצורך החלמה יציבה אנו מאריכים את האשפוז לתקופה נוספת של עד חודש נוסף. יצוין כי טרם הגיע המטופל לשלב שבו ניתן לשקול חלופת אשפוז. מדובר בהתפרצות טרייה ופתאומית של מחלה וטיפול של שבועיים לצערנו לא די כדי להבטיח החלמה מלאה ולו אף לתקופה קצרה."
המערער, באמצעות בא כוחו, הגיש הודעת ערעור שם טען כי לא הייתה הצדקה להארכת אשפוזו הכפוי בחודש ימים מאחר והערכת המסוכנות כפי שתוארה על ידי בית החולים, סותרת את המידע ואת הדיווחים האובייקטיביים, לרבות בדיקת המערער ועדות בני משפחתו, ולרבות העובדה שהוא משתף פעולה, רגוע, ערני, שקט ואינו מהווה סכנה לעצמו, לחלופין לאחרים בעת בדיקתו או בכלל. עוד נטען כי הוועדה פסיכיאטרית שגתה בכך שלא בחנה חלופות אשפוז ואף לא נימקה החלטתה מדוע לא לעשות כן, זאת על אף שהתבקשה לעשות כן. בקשת בית החולים והחלטת הוועדה הפסיכיאטרית פוגעות פגיעה ישירה בזכויותיו של המערער וחירותו, בהיעדר נימוקים וללא התייחסות לבדיקה שנערכה בפני הוועדה הפסיכיאטרית. עוד נטען כי מיום האשפוז ועד הדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית לא נרשמו כל תקריות חריגות מצד המערער, אלא להיפך. עוד נטען כי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית סותרת את תפקידה בהערכת הצורך להמשך אשפוז, בהסתמך על העילות הקבועות בחוק ובעיקר סוגיית הערכת המסוכנות, אשר לא זכתה בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית ונימוקיה להתייחסות.
בפתח הדיון שהתקיים בפניי ולאחר שעיינתי בהודעת הערעור על נספחיה וכן בחומר הרפואי של המערער כפי שיתועד בהמשך, הצעתי לצדדים להסכים כי עניינו של המערער יובא בפני הוועדה פעם נוספת וזאת עד ליום 01.06.2023. המערער, אביו, בא כוח המערער ובא כוח המשיבים נתנו את הסכמתם. בשלב זה, יכולתי לסיים את פסק דיני נוכח ההסכמה. יחד עם זאת ומאחר ומדובר בדיני נפשות שכל יום מיותר באשפוז כפוי הינו מר וקשה, אוסיף מספר מילים.
המערער, כבן 21, ללא רקע פסיכיאטרי קודם, גר עם ההורים, לפני מספר ימים התגייס לצה"ל וקודם לכן היה תלמיד בישיבת XXX כמה חודשים, סיים 12 שנות לימוד עם בגרות חלקית, הוריו התגרשו לפני שנים רבות. אושפז בשל מצב פסיכוטי חריף.
בטופס ההפניה לוועדה הפסיכיאטרית מיום 18.05.2023 נכתב שהמערער הגיע לבית החולים בליווי אמבולנס ואמו אחרי שנבדק בביה"ח רמב"ם שם הוצאה עבורו הוראת אשפוז כפוי דחוף. המערער נבדק על ידי נוירולוג ופסיכיאטר, עבר CT ראש ללא פתולוגיה, לא נמצאו עקבות סמים בשתן, שרוי במצב פסיכוטי פעיל, מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה, בימים האחרונים הפסיק לישון, היה מאוד מתוח, מדבר עם עצמו, היה תוקפן. לפי דיווחי המשפחה (אביו ואמו), זמן רב מגלה מחשבות של רדיפה ויחס כלפי הסובבים, לטענתו רואה אנשים ברחוב והתרשם לפי הבעת הפנים שהם מאיימים עליו. חרף הטיפול במחלקה שבבית החולים המערער עדיין מצוי במצב פסיכוטי פרנואידי פעיל המלווה במחשבות של יחס ורדיפה כלפי סובביו, התנהגותו לא מאורגנת ובלתי צפויה, הינו חדשן ומתוח, סף גירוי ירוד, מתפרץ במחלקה ומאיים, צועק ודורש להשתחרר ושאינו חלק מהמשחק הזה, פועל על פי תכנים פסיכוטיים. עוד צוין כי חרף הטיפול התרופתי עדיין שרוי במצב פסיכוטי פעיל המלווה במחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי סובביו. בית החולים העריך את רמת מסוכנותו של המערער לאחרים כרמה גבוהה, על כן נרשם כי לאור מצבו כיום הוא זקוק להמשך טיפול ואיזון במחלקה סגורה. בית החולים ביקש את הארכת אשפוזו הכפוי לחודש ימים נוסף.
הוועדה הפסיכיאטרית בדקה את המערער ובמהלך הדיון נרשמו הדברים הבאים:
" […]
המחלקה חושבת שאתה זקוק להמשך אשפוז אתה לא במצב מספיק טוב איך אתה רואה את הדברים? אני חשוב שהגעתי אחרי משבר, אני בהתחלה הייתי זקוק לטיפול וקיבלתי אותו אם ישאירו אותי אני אתדרדר.
[…]
ככל שהימים עוברים אני מרגיש שאם זה יימשך לא יעשה לי טוב.
[…]
אתה יכול להסביר לנו מה היה היו הדברים שהפריעו לך? זה התחיל לפני הרבה שנים רבתי עם בחור רוסי וכתוצאה מזה שרבתי אתו אחים שלו חיפשו אותי ואת חברים שלי עד לרגע זה לא הייתי פחדן, האמון באנשים נפגע וזה התגלגל.
זה התגבר עם השנים? כן.
עד שזה הגיע לנקודה שמה קרה? שהייתי בצבא התחלתי לדמיין, שהתגובות של אנשים למצוקה שלי גרמו לי עוד יותר לפחד.
מה למשל? שהתקשרתי לאמא שלי והיא אמרה לי יש לך נשמה אחת.
הרב שליח סיפר לי בדיחה הוא לא היה ברור.
הסיטואציות בצבא גרמו לי מלכתחילה…
שהייתי בבקו"ם היה בחור זהב שסמכתי עליו וכשהוא לא ענה לי לטלפון זה לא הרגיש לי כשורה.
[…]
אנחנו מסכימים שיש שיפור וזה שברירי.
לא היית רוצה לצאת ולחזור.
אני מרגיש כרגע לא 100 אחוז תקין אבל תשמע מבחינת הנפש שלי אני יכול לתפקד אני יודע שמה שיעזור לי זה להשתחרר.
זאת המחשבה שלך, היום אתה יותר מאורגן זה בזכות הטיפול צריך עוד טיפה זמן וישחררו אותך.
[…]
אני מקווה לא להישאר.
אני רוצה לשרת בצבא.
כרגע במצב שלך לא יקבלו אותך שתדע.
אני חושב שאני בריא.
אתה מקבל תרופות? כן.
אתה צריך לקחת? לא יודע להגיד לך.
אם מומחים יגידו לך שאתה צריך תרופות תיקח? כן.
מה אתה רוצה לבקש? שחרור.
אם אני אשתחרר ואני אהיה בבית ואקח טיפול, אם יהיה ההיפך אני אחזור לפה.
[…]."
מעיון בקרדקס והדוחות הרפואיים של המערער, ניתן ללמוד באשר למצבו הנפשי, מחשבותיו, מעשיו, היענותו לטיפול, מסוכנותו לעצמו ולאחרים. להלן מבחר תרשומות שתועדו בזמן שקדם להחלטת הוועדה הפסיכיאטרית, כדלקמן:
08.05.2023 – "[…] נערכה שיחה יחד עם הוריו של י' במחלקה… התחיל לדבר בצורה לא רגילה, מפוחד מכל דבר, טוען שהשם שלו זה לא שמו שקוראים לו לא עונה. מראה להם תמונה של מישהו אחר ומספר שזה הוא. התנהגותו לא הייתה מאורגנת ללא התנהגות מסוכנת בבית. מתארים ש-י' מאוד מודאג ומפוחד, עסוק במחשבות שלו כל הזמן. הוסבר על מצבו הנפשי של י', תכנית טיפולית שמקבל במחלקה. הורים קיבלו הסברים בהבנה."
09.05.2023 – "[…] ללא שיפור ניכר במצבו הנפשי. עדיין לא מפנים הסברים בקשר למצבו, הצורך בקבלת טיפול במסגרת אשפוז. התנהגותו לא מאורגנת ולרוב בלתי צפויה. הפרעות גסות בארגון החשיבה, פגיעה ניכרת בשיפוט ובוחן המציאות. חסר תובנה למצבו הנפשי. […]."
12.05.2023 – "[…] מצבו בשיפור הדרכתי. רגוע במחלקה, ללא עדות לאירועים חריגים למיניהם. הומר בטיפול למתן פומי. נמשיך מעקב."
14.05.2023 – "[…] אי שקט פסיכומוטורי, חשדן, מתוח, בתוכן חשיבה מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי צוות מטפל, לא אמור להיות באשפוז. אפקט מתוח גיוון רגזני, סף גירוי על סף התפרצות."
17.06.2023 – "[…] מטופל באי שקט פסיכומוטורי ניכר, מדבר לא לעניין, לדבריו "אני נחש בגלגול קודם, תגיד לי בכנות בבקשה האם אני נחש?", חשדן מאוד, שרוי במצב פסיכוטי חריף, התנהגות הזייתית, תנועות לא רצוניות עם הלשון […]."
מעיון בקרדקס והדוחות הרפואיים של המערער לאחר מתן החלטת הוועדה הפסיכיאטרית תועדו הדברים הבאים, כדלקמן:
20.05.2023 – "[…] החמרה פסיכוטית, מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה, לא שקט, סף גירוי נמוך. עלה חשד שמסתיר טיפול תרופתי. חלק מהטיפול הועבר לזריקות. מעקב."
באותו היום נרשם בדוח הסיעודי: "[…] לקראת 17:30 אפקט מתוח, ארטבילי, סף גירוי נמוך ועל סף התפרצות, רב עם מטופלים ובמיוחד עם מטופל XXX באופן פתאומי החל להוציא לשון מפיו לעשות תנועות "לשון נחש לדבריו". בשיחה עמו אינו מסוגל להפסיק תנועות לשון הנ"ל כי לדברו מרגיש עצמו "נחש" וגם קיבל הגדרה שהוא נחש ממטופלים אחרים. מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה נגד צוותים שכולם נגדו ונגד מטופל XXX במיוחד שכינה בו "נחש" ורוצה ממנו הוכחות שלא "לא נחש". דורש בכל שאלה שנשאל להתקשר להוריו ולשאול אותן שאלות […]."
21.05.2023 – "[…] המטופל התעורר סביב שעה 6 בבוקר, נראה מתוח וחשדן, מסתובב במחלקה וצועק, פונה לצוות בדרישה לצאת באופן מידי מהמחלקה […]."
הדברים האמורים לעיל מאששים את החלטת הוועדה הפסיכיאטרית. על אף האמור, נלמד כי לאחר ימים אחדים חל שיפור במצבו של המערער, כפי שנלמד כדלקמן:
25.05.2023 – "[…] נראה יותר שקט ורגוע, סף גירוי בגדר הנורמה, מוסר שמרגיש יותר טוב, יוצר קשרים דלים עם סובבים, מתפלל, קורא ספרי דת, שולל שמיעת קולות, שולל מחשבות אובדניות, עצמאי במילוי צרכיו, שומר על היגיינה אישית, שואל לגבי שחרור, משתף פעולה עם הצוות, תאבון שמור, את הטיפול נטל כרשום."
27.05.2023 – "[…] אפקט נראה עדיין מתוח מעט, חשדן, בשיחה עמו מסר שמרגיש טוב ולא התלונן על דבר. מדבר בקצרה, בטונים רגילים, שלל מחשבות או כוונות לפגוע בעצמו, שלל שמיעת קולות, אכל בשלמות, תאבונו שמור, טיפולו נטל ללא התנגדות. נקי ומסודר בהופעתו החיצונית."
בדיון שהתנהל בפניי כאמור, נתנו הצדדים את הסכמתם להצעתי וב"כ המערער ביקש להוסיף מילים לעניין היעדר נימוק, היעדר מידתיות ועל כך שהוועדה חרגה מסמכותה עת לא העריכה את מסוכנותו של המערער אלא התייחסה לטיפול. לטעמו, עניין זה מסור לצוות המטפל הפוקד את המערער מידי יום ביומו ולא לוועדה. תפקיד הוועדה הוא להעריך את המסוכנות ולבחון לעומק חלופות אשפוז. ב"כ המשיבים טען כי משנתנה ההסכמה להצעת בית המשפט, אין צורך להכביר מילים ואמנם לא הוערכה המסוכנות באופן דווקני אך ניתן להבין כי הוועדה התרשמה שמדובר במסוכנות.
אין ספק כי נפל פגם שורשי בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית, זאת כיוון ולא נרשם בה דבר בנוגע להערכת מסוכנותו של המערער – לא לעצמו ולא לאחרים. פגם זה הינו פגם היורד לשורשו של עניין. הערכת המסוכנות הנשקפת ממתמודד נפש הינה תנאי יסודי, הן להוצאת הוראת אשפוז כפוי והן לגבי הארכתה. בנוסף, אך ברור כי מסוכנות עצמית או לאחרים ברמה 'נמוכה', 'בינונית' או 'גבוהה', מחייבת התייחסות, היערכות וטיפול שונה, הן מן הצוות הרפואי והן לצורך בדיקת תקינות החלטת הוועדה הפסיכיאטרית הנתון תחת שבט ביקורת בית המשפט. לא ניתן להשאיר הערכה נדרשת זו ללא כל התייחסות מקצועית מצד הוועדה הפסיכיאטרית. לא די באמור, אלא שהערכה זו משפיעה באופן ישיר על בחינת חלופות האשפוז. ככל שהערכת המסוכנות תהא גבוהה יותר, כך יצטמצמו האפשרויות לבחירת חלופות אשפוז, ומנגד, ככל שהערכת המסוכנות תהא נמוכה יותר, כך יגברו השיקולים לבחון חלופות אשפוז, פחותות בדרגת פגיעתן, ולבכרן על פני אשפוז כפוי, שהינו פוגעני וחמור.
בחנתי את טענת ב"כ המערער לאי בחינת חלופות אשפוז ולהיעדר הנימוקים מטעם הוועדה הפסיכיאטרית. הוועדה הפסיכיאטרית התרשמה כי טרם הגיע השלב בו ניתן לשקול חלופות אשפוז "הואיל ומדובר בהתפרצות טרייה ופתאומית של מחלה, וטיפול של שבועיים לצערנו לא די כדי להבטיח החלמה מלאה ולו אף לתקופה קצרה". סבורני כי בעניין זה ראוי לשוב ולהדגיש כי בחינת חלופות אשפוז הינה עניין הכרחי ונדרש, חשוב ומהותי מאין כמותו, אבן יסוד בחוק והנובע מזכויותיהם של חולי – מתמודדי הנפש, בשר ודם מגוף החברה.
"אין חולק כי בבוא הוועדה לעשות שימוש בסמכותה להאריך אשפוזו הכפוי של אדם, היא נדרשת לשקול האם קיימת חלופה אחרת שעשויה להתאים לחולה אשר פגיעתה בחירותו ובכבודו תהיה מידתית יותר מאשר אשפוז כפוי (למשל אשפוז יום או טיפול מרפאתי כפוי או שהות במוסד טיפולי ושיקומי אחר). חובה זו נובעת מכך שאשפוז כפוי הינו אמצעי חמור ביותר, שמידת פגיעתו בחירותו ובכבודו של אדם הינה רבה (עיינו רע"א 1704/12 פלוני נ' הועדה הפסיכיאטרית המחוזית ואח' (נבו 18.03.2012). דברים אלה הינם בעלי חשיבות, וראוי שיונחו בפני הוועדה כשיקול לבדיקה ולבחינה נוספת. ההגנה שחוק היסוד: כבוד האדם וחירותו מעניק, מוענקת גם לחולה הנפש. זוהי נקודת המוצא. אכן, זכויות אלה אינן מוחלטות, וניתן לפגוע בהן באם מטרת הפגיעה הינה ראויה ומידתית, אך ברור כי אין לפגוע בחירותו של חולה הנפש מעבר לדרוש להגנה עליו, לטיפול בו או להגנה על שלום הציבור. אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבית חולים אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי, ואין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפייה. תמיד יש לנקוט את האמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר (עיינו רע"פ 2060/97 כרמלה וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי – תל-אביב, נב(1) 697 (1998((." (עיינו ע"ו (מחוזי חיפה) 8511-01-22 ב.ט נ' הועדה הפסיכיאטרית ביח מעלה כרמל (נבו 11.01.2022)
עסקינן בבחור צעיר ללא עבר פסיכיאטרי שזה הוא לו אשפוז ראשון. לא די בכך, עסקינן באשפוז כפוי, קרי מהלך פוגעני ביחס לזכויותיו וחירותו. מעיון בקרדקס המערער כפי שהובא לעיל טרם החלטת הוועדה הפסיכיאטרית, נלמד כי אכן היה מקום להאריך את הוראת האשפוז, עם זאת ובאותה נשימה, קרדקס המערער ודוחותיו הרפואיים מעידים כי מצבו הנפשי משתפר, אינו כפי שהיה במועד בו הוצאה לו הוראת האשפוז ולא כפי שהיה סביב הימים בהם ניתנה החלטת הוועדה הפסיכיאטרית. המערער מבקש להשתחרר מן האשפוז הכפוי. לא נוכחתי לראות ממצאים או עדויות שיש בהם כדי להעיד על מסוכנות מצד המערער לעצמו או לאחרים והערכת הוועדה הפסיכיאטרית נמצאה חסרה בנוגע לנושא זה. אין ספק כי מחובת הוועדה הפסיכיאטרית לשקול אפשרות של אמצעי טיפול פחות קיצוני בכובד ראש, שהרי כל יום אשפוז תחת בכפייה הוא קשה ומר, הן למאושפז והן לבני משפחתו. לעיתים, הוא הנדרש ואין מנוס אלא להורות כך. לעיתים, ובמיוחד עם חלוף הזמן והשפעת הטיפול, יש לבחון אפשרות פחות קיצונית ופחות דרסטית.
בשל עיקרון המידתיות המחייב נקיטת אמצעים מידתיים ופחות דרסטיים, מתוך שמירה על כבודו של המערער, על חירותו ויחד עם זאת שמירה על שלומו מפניו ושמירה על שלום הציבור. אני מתערבת בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית- הארכת אשפוז לתקופה של חודש ימים נוספים אינה מידתית ואינה נדרשת. התרשמתי לחיוב ממשפחה תומכת ומקיפה, דברי האב נגעו לליבי. משפחה תומכת מהווה רשת תמיכה חשובה, הן לשיקום והן כאשר חלילה ידרדר מצבו של המערער. אני מורה אפוא בהסכמת הצדדים, לוועדה הפסיכיאטרית להתכנס בשנית, וזאת עד ליום 01.06.2023 לצורך בחינת מצבו של המערער, קביעת הערכת מסוכנותו לעצמו ולאחרים, וכן לדון באשר לחלופות אשפוזו הכפוי באופן שערכאת הערעור תוכל לבחון את שיקול דעת הוועדה הפסיכיאטרית.
המזכירות תמציא פסק הדין לבית החולים ותסגור התיק.
<#5#>
ניתן והודע היום י"א סיוון תשפ"ג, 31/05/2023 במעמד הנוכחים.
אספרנצה אלון, שופטת
הוקלד על ידי אליפז אלטר
