לפני
כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערערת
ג'
ע"י ב"כ עוה"ד רן שחם
מינוי על פי חוק הסיוע המשפטי, התשל"ב – 1972
הלשכה לסיוע משפטי מחוז חיפה
נגד
המשיב
מרכז בריאות הנפש מזרע (מזור)
באמצעות פרקליטות מחוז חיפה – אזרחי
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית שהתכנסה ביום 15.11.2023 בבית החולים "מזרע" (להלן: "הוועדה הפסיכיאטרית", "בית החולים" בהתאמה) מכוח סעיף 10(ג)(2) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "החוק"), בה הוחלט על הארכת תוקף האשפוז כחודש ימים, היינו עד ליום 13.12.2023. (להלן: "החלטת הוועדה הפסיכיאטרית").
המערערת הינה בת 41, גרושה ואם לילד בן 15 שנמצא בחזקת אביו ב-xxxx, מתגוררת עם בני משפחתה ב-xxxx, אינה עובדת, מתקיימת מקצבת ביטוח לאומי, ידוע בעבר כי חוותה אלימות מצד האחים שלה ובעקבות כך שהתה במקלט ב-xxxx. הוראת אשפוזה הכפוי של המערער ניתנה ביום 10.09.2023, קרי מצויה תחת הוראת אשפוז מזה כחודשיים וחצי.
בטופס ההפניה לוועדה הפסיכיאטרית נרשם כי מנהל המחלקה מבקש להאריך את אשפוזה של המערערת בחודש הואיל ועודנה שרויה במצב פסיכוטי פרנואידי, מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי בני משפחתה והשכנים, חסרת כל תובנה למצבה ולצורך בטיפול, טרם הושג איזון תרופתי, וכי כיום הינה ללא קורת גג / דיור. עד היום הייתה אמביוולנטית לגבי מסגרת ורק ביומיים האחרונים החלה לשתף פעולה סביב סל שיקום. אמורה להירשם לוועדת סל שיקום בחודש דצמבר.
הוועדה הפסיכיאטרית התרשמה כי מסוכנותה העצמית של המערער הינה ברמה בינונית ומסוכנותה לאחרים הינה ברמה גבוהה. הערכת מסוכנות זו הינה זהה להערכת המסוכנות של בית החולים. הוועדה הפסיכיאטרית החליטה כאמור על הארכת אשפוזה הכפוי של המערערת עד ליום 13.12.2023.
נימוקי הוועדה הפסיכיאטרית הינם כדלקמן:
"מדובר במטופלת המוכרת למערכת הפסיכיאטרית ומאובחנת כלוקה בהפרעה סכיזואפקטיבית. מזה שנתיים שלא נטלה טיפול ולא הייתה במעקב פסיכיאטרי. הובאה בתאריך 10.9.23 בהוראת בדיקה שהתבקשה על ידי עו"ס לחוק לחסויים, לאחר שנצפתה מבולבלת, טענה שגונבים לה, הייתה במצב פסיכוטי פרנואידי, מסרה שאביה ניסה לדרוס אותה. בבדיקתה גילתה מחשבות שווא של רדיפה כלפי בני משפחתה. אושפזה בתוקף הוראת אשפוז והיום בקשת המחלקה להאריך את אשפוזה הכפוי בחודש נוסף.
על פי דיווח מהמחלקה עדיין שרויה במצב פסיכוטי פרנואידי, מגלה מחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי בני משפחתה והשכנים, שלדבריה רוצים להזיק לה ולנצל אותה, למכור אותה לזקן עשיר, ע"מ לקבל את הקצבה שלה.
טרם הושג איזון תרופתי וכיום ללא קורת גג/דיור, עד כה הייתה אמביוולנטית לגבי מסגרת שיקומית חלופית בקהילה, רק ביומיים אחרונים החלה לשתף פעולה סביב סל שיקום ואמורה להירשם לוועדת סל שיקום אשר תתקיים בחודש דצמבר.
בבדיקתה המטופלת שרויה במצב פסיכוטי פעיל, מגלה מחשבות שווא של רדיפה וגדלות. חסרת כל תובנה למצבה ולצורך בטיפול. שיפוט ובוחן מציאות פגומים במידה ניכרת ועקב כך התנהגותה עדיין בלתי צפויה ועלולה להיות מסוכנת, עובדה היא שבין האשפוזים לא נטלה טיפול, לא הייתה במעקב, לפיכך אין אפשרות לסמוך על כך שאם תשוחרר תקפיד על מעקב וטיפול, גם אם יהיה כפוי, שכן במעקב כפוי המטופל במקרה הטוב מוזמן למרפאה אחת לחודש ואין פיקוח האם במהלך תקופה זו נוטלת את הטיפול. אשר על כן אין מקום לחלופת אשפוז. המטופלת אינה מעוניינת בשום תכנית שיקומית."
טענות הצדדים:
ב"כ המערערת טען בתמצית כי הוועדה הפסיכיאטרית שגתה בהחלטתה, הואיל ולא הוכח כי מצד המערערת נשקפת מסוכנות המצדיקה את אשפוזה מלכתחילה, אז הגיעה לתחנת משטרה על מנת להתלונן על קרוב משפחה בטענה כי ניסה לדרוס אותה והייתה בסערת רגשות. בנימוקי ההחלטה לא הוסבר כיצד באה לידי ביטוי המסוכנות המתחייבת להארכת אשפוזה של מערערת. עוד נטען כי המערערת מצויה באשפוז הכפוי מעל חודשיים וכיום היא שקטה, רגועה, דואגת לצרכיה האישיים, משתפת פעולה בטיפול, יוצאת לשטח בית החולים ובהיעדר אירועים אלימים או חריגים. לטענת ב"כ המערערת, אין בענייננו כל מסוכנות העולה לכדי עילת אשפוז כפוי. עוד נטען כי שגתה הוועדה הפסיכיאטרית שלא החליטה על שחרורה של המערערת לחלופת אשפוז. כמו כן נטען כי הדוח הסוציאלי שהיה אמור להיות מוגש בעניינה טרם הוגש בניגוד לקביעות פסוקות.
ב"כ המשיב טען בתמצית כי למרות שדוח סוציאלי אשר היה אמור להיות מוגש בעניינה לוועדה הפסיכיאטרית לא הוגש, יש לתת הדעת על המסמכים הרפואיים של המערערת מן הימים האחרונים מהם עולות עדויות למסוכנות ומכאן שהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית הינה סבירה. ב"כ המשיב טען כי בניגוד לעמדת ב"כ המערערת הערכת מסוכנות הינה הערכה הנשענת על אבחנה רפואית ורק לאחר מכן על אבחנה משפטית, וכי אין חובה שהערכה זו תשקף אירועי אלימות שאירעו בעבר. לגרסתו מדובר בבדיקה רפואית המתבצעת על ידי פסיכיאטרים ומטפלים היושבים בוועדה והמתרשמים מהמטופלת וממצבה הנפשי, ולבסוף מקבלים החלטתם בדבר הערכת מסוכנות לעצמה ולאחרים. ב"כ המשיב הסכים עם ב"כ המערערת שהיה אמור להיות מוגש דוח סוציאלי בעניינה והותיר לשיקול דעת בית המשפט האם להחזיר את עניינה של המערערת בפני הוועדה הפסיכיאטרית הקרובה.
דיון והכרעה:
דין הערעור להתקבל – הן מבחינת תקינות ההליך והן מבחינה מהותית.
ראשית, אך ברור לכל כי המאטריה בה אנו עוסקים הינה רגישה וקשה. הדילמות בפניהן עומד בית המשפט בבואו להכריע בסוגיות שונות הנוגעות לטיפול בחולי נפש ובנוגע לאשפוז הן דילמות קשות המצויות בליבת המשפט, בין חירותו הבסיסית של אדם לבין היותו חלק מחברה, בין זכויותיו הבסיסיות של כל אדם לרבות חולה הנפש לכבוד ולחירות, לבין זכותם של הסובבים אותו להגנה מפני אדם שמחלת הנפש הופכת אותו לעיתים למסוכן לעצמו ולסביבתו (עיינו רע"א 1704/12 פלוני נ' הועדה הפסיכיאטרית המחוזית ואח' (נבו 18.03.2012)).
אין ספק כי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המורה על הארכת משך אשפוזו הכפוי של אדם פוגעת בזכויות היסוד של כל אדם. עם זאת חולה נפש אינו יכול תמיד להגן על עצמו ועל החברה החובה להגן עליו ולטפל בו. אשפוז כפוי הוא מכשיר חשוב לטיפול בחולה הנפש. בנוסף, בל נשכח את שיקול שלום הציבור, שהרי אך ברור כי חברה צריכה להגן על עצמה בפני נזקים שחולה הנפש עלול לגרום. זכותה של החברה המאורגנת ואף חובתה להגן על עצמה מפני חולי נפש העלולים לסכנה (עיינו רע"פ 2060/97 כרמלה וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי – תל-אביב, נב(1) 697 (1998) (להלן: "עניין וילנצ'יק").
על אף האמור, בפסיקה נקבע כי אשפוז כפוי הינו בגדר "מוצא אחרון", ואין לאשפז חולת נפש בבית חולים תחת אשפוז כפוי אם ניתן לטפל בה ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי (עיינו עניין וילנצ'יק). בנוסף נקבע כי על וועדה פסיכיאטרית מוטלת החובה לבחון ולנמק מדוע אין בחלופה אחרת שאיננה אשפוז כפוי, כגון טיפול מרפאתי כפוי, כדי להשיג את מטרת האשפוז בצורה מידתית יותר (עיינו רע"א 9716/10 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה, (12.1.2011)).
מעיון במסמכי התיק המשפטי נמצא כי עניינה של המערערת נידון כבר בעבר בפני חברי כבוד השופט ס' ג'יוסי בע"ו 52426-09-23, שם הגישה המערערת ערעור כנגד החלטת וועדה פסיכיאטרית שהתכנסה ביום 21.09.2023 ואשר קבעה על הארכת הוראת אשפוזה הכפוי עד ליום 18.10.2023. החלטת הוועדה הפסיכיאטרית האמורה קבעה בנוסף להארכת הוראת האשפוז הכפוי כי "ככל שתתקיים ועדה נוספת בעניינה הועדה מבקשת להגיש דוח סוציאלי לגבי אפשרות שילובה בקהילה".
ערעורה האמור (ע"ו 52426-09-23) נדחה ביום 28.09.2023, עם זאת נקבעו הדברים הבאים: "ככל שתתכנס וועדה נוספת בעניינה של המערערת מבוקש, כשם שבקשה הוועדה המחוזית, להגיש דוח סוציאלי בעניינה של המערערת לגבי אפשרות שילובה בקהילה."
דוח סוציאלי לגבי אפשרות שילוב המערערת בקהילה, אשר נדרש היה להיות מוגש באופן מפורש לוועדה הפסיכיאטרית בשתי החלטות נבדלות ועצמאיות זו מזו, לא הוגש ולא עמד בפניה. על אף האמור, החליטה על הארכת הוראת אשפוזה של המערערת. די במחדל זה כדי לקבל את הודעת הערעור.
בנוסף, באשר להערכת מסוכנותה של המערער, כידוע שאלת מסוכנות עתידית עוסקת בהערכת הסיכון העתידי הנשקף ממנה והיא אינה בגדר מדע מדויק. הערכה זו תעשה על בסיס מצבה הנוכחי של מי שמסוכנותה מוערכת, בשים לב לעברה, לתהליך הטיפולי ולתוצאותיו, ולגורמי הסיכון המלווים אותה אף היום ובמיוחד במצב בו תשוחרר מאשפוז. עמדת הרופאים המטפלים צריך שתתבסס על נתונים אלו ועל ניסיונם המקצועי. ככל שהיא מתבססת על נתונים כאמור היא אינה בגדר ספקולציה אלא בגדר הערכה מקצועית. דברים אלו נכונים אף באשר לקביעת הוועדה המחוזית אודות המסוכנות של אדם שעניינו נדון לפניה (עיינו רע"א 9716/10 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (נבו 12.01.2011)) (להלן: "עניין פלוני").
כאמור לעיל, מסוכנותה העצמית של המערער הוערכה ברמה בינונית ומסוכנותה לאחרים הוערכה ברמה גבוהה, הן על ידי בית החולים והן על ידי הוועדה הפסיכיאטרית.
מעיון בקרדקס והדוחות הרפואיים של המערערת לא מצאתי כי נרשמו עדויות המעידות על רמת מסוכנות המצריכה אשפוז כפוי. אכן בעיון התרשומות שנרשמו בימים שקדמו למועד התכנסות הוועדה הפסיכיאטרית עולות עדויות כי מצד המערערת ניכר מתח פנימי וכי נצפתה מדברת לעצמה לא גירוי חיצוני. יחד עם זאת, נמצאו רישומים רבים בהרבה המעידים כי המערערת שקטה, רגועה פסיכומוטורית, דואגת לצרכיה האישיים, משתפת פעולה, אוכלת ושותה בכמות מספקת, ללא תלונות, מוסרת שחשה בטוב, נוטל טיפול רפואי בפיקוח הצוות וללא התנגדות, פונה לצוות הרפואי לפי הצורך, קשריה עם הסובבים חיוביים וכיו"ב. ב"כ המשיב לא הפנה את בית המשפט לתשתית ראייתית המראה כי המערערת פעלה או התנהגה בצורה היכולה לבסס הערכת מסוכנות בינונית ולבטח לא גבוהה. עיינתי בדפים הנוספים שהוגשו לי בדיון מימים 21-26.11.2023 ומהם כל שהצלחתי לדלות היה שמסוכנותה של המערערת בא לידי ביטוי בצעקות, קללות ומחשבות שווא, יחס ורדיפה. אין השאלה היא האם המערערת סובלת ממחלת נפש הואיל וסבורני כי אין מחלוקת על שאלה זו, על אף האמור, גם במסמכים אלה שב"כ המשיב הפנה אותי אליהם נרשם במפורש כי המערערת "נצפתה שקטה", "דאגה לצרכיה האישיים", "פנתה לצוות לפי הצורך", "משתפת פעולה", "שקטה פסיכומוטורית", "תאבונה שמור", טיפולה התרופתי נטלה כרשום", בשיחה מוסרת שמרגישה טוב", "מסודרת בהופעתה", קשריה תקינים עם סובבים" וכיו"ב.
"פגיעה בחירותו של אדם ואשפוזו הכפוי ניתן לעשות רק כאשר מדובר בחשש או באפשרות ממשית לאסון ולא באפשרות בעלמא" (עיינו ע"ו (מחוזי ירושלים) 22373-06-16 פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה (נבו 10.06.2016). סבורני כי בהיעדר אירועים חריגים שיש בהם כדי להעיד על מסוכנות מצד המערערת, ולבטח לא כזו המביאה לכדי מסקנה בדבר אפשרות ממשית למסוכנות גבוהה, אין להסכים ולקבל את המשך אשפוזה הכפוי שכאמור נמשך זה חודשיים וחצי, אך בשל הערכת מסוכנות שלא באה לידי ביטוי באופן ברור ומובהר ברישומיה הרפואיים.
אוסיף לכך כי העובדה שתחילת אשפוזה הכפוי של המערערת החל בכך שהובאה למיון בתוקף הוראת בדיקה מאת עו"ס רווחה שפגשה אותה בתחנת משטרה, לשם הגיעה לצורך הגשת תלונה נגד אביה שמנסה לדרוס אותה ותקף אותה. בשל התרשמות ממצב בלבולי עם התפרצויות וסף גירוי נמוך הוצאה עבורה הוראת אשפוז כפוי. ודוק, אין עסקינן בביטוי לאלימות ומסוכנות בפועל ואין עסקינן בחשש לביטויי אלימות ותוקפנות עתידיים. לעניין זה משקל מצטבר הפועל לטובת המערערת.
כוחה של הערכה יפה הוא, אך כאמור אין היא בגדר "מדע מדויק" וככל שחולף הזמן, מבחן המציאות בשטח הוא זה שצריך לגבור. אם לא כן, יוכל אדם למצוא עצמו מצוי תחת הוראת אשפוז כפוי חודשים רבים, וזאת אך בשל "הערכה" עתידית שלא באה בהלימה עם המציאות.
ואם לא די בכך הרי שביהמ"ש העליון חוזר ומדגיש בפסיקותיו את חובתה של הוועדה הפסיכיאטרית לשקול חלופה לאשפוז הכפוי. ברע"א 1704-12 פלוני נ' הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית ואח' (פורסם בנבו, 18.3.2012), קבע כב' השופט דנציגר כי: "אין חולק כי הוועדה המחוזית, בבואה לעשות שימוש בסמכותה להאריך אשפוזו הכפוי של אדם, נדרשת לשקול האם קיימת חלופה אחרת שעשויה להתאים לחולה אשר פגיעתה בחירותו ובכבודו תהיה מידתית יותר מאשר אשפוז כפוי (למשל אשפוז יום או טיפול מרפאתי כפוי או שהות במוסד טיפולי ושיקומי אחר) [השוו לסעיף 9 להחלטתי ברע"א 9176/10, ולהחלטת השופט א' רובינשטיין ברע"א 10/546 פלוני נ' בית החולים שער מנשה (לא פורסם, 18.2.2010)]. חובה זו נובעת מכך שאשפוז כפוי הינו אמצעי חמור ביותר, שמידת פגיעתו בחירותו ובכבודו של אדם הינה רבה…".
הוועדה הפסיכיאטרית נימקה החלטתה ביחס להיעדר יכולת מתן חלופת אשפוז למערערת בכך ש"עובדה היא שבין האשפוזים לא נטלה טיפול, לא הייתה במעקב, לפיכך אין אפשרות לסמוך על כך שאם תשוחרר תקפיד על מעקב וטיפול, גם אם יהיה כפוי, שכן במעקב כפוי המטופל במקרה הטוב מוזמן למרפאה אחת לחודש ואין פיקוח האם במהלך תקופה זו נוטלת את הטיפול".
אין בידי לקבל את נימוק הוועדה הפסיכיאטרית, ולא שוכנעתי מדוע לא תוכל המערערת להמשיך ולקבל טיפול רפואי שאינו כה פוגעני כאשפוז כפוי, כגון טיפול קהילתי, טיפול מרפאתי כפוי וכיו"ב. סבורני כי ניתן לבנות תכנית טיפולית אשר תיתן מענה הולם ומידתי.
סוף דבר:
המערערת הינה אישה הזקוקה לעזרה רפואית וסוציאלית.
הוועדה הפסיכיאטרית קיבלה החלטה על המשך אשפוזה הכפוי, זאת על אף שדוח סוציאלי לגבי אפשרות שילובה בקהילה אשר נדרש היה להיות מוגש לה באופן מפורש בשתי החלטות נבדלות ועצמאיות זו מזו, לא הוגש ולא עמד בפניה, הועדה לא בחרה להאריך את האשפוז למספר ימים בודדים עד לקבלת הדוח אלא בחרה להאריך את האשפוז בחודש ימים, תוצאה זו אינה מידתית ויש להתערב בה.
זאת ועוד, הערכת המסוכנות שנקבעה למערערת אינה תואמת את מבחן המציאות. הערכת מסוכנות כידוע אינן בגדר מדע מדויק וכוחן נחלש וכורסם "אט אט, ככל שנקפו הימים עת נמצאה המערערת תחת מגבלות האשפוז כפוי. סבורני כי במצב הנכון להיום, נוכח המסמכים הרפואיים של המערערת אשר ציינתי לעיל, אין כל הכרח להורות על המשך אשפוזה הכפוי, אשר כידוע הינה האפשרות הפוגענית והחמורה ביותר מתוך מגוון האפשרויות היכולות להינתן בעניינה.
לא שוכנעתי מדוע לא תוכל המערערת להמשיך ולקבל טיפול רפואי שאינו כה פוגעני כאשפוז כפוי, בחלופת אשפוז כגון טיפול קהילתי, טיפול מרפאתי כפוי וכיו"ב. בחינת חלופת אשפוז באופן מעמיק אינו בגדר חסד למתמודד הנפש, אלא בגדר חובה, הן חוקית והן מוסרית.
הערעור מתקבל.
בית החולים יערך לשחרור המערערת וכן מתכונת טיפולית חלופית אשר תכלול בתוכה את רשויות הרווחה לצורך תמיכה המערערת עת תצא מבית החולים.
פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.
המזכירות תשלח לצדדים ותסגור התיקים.
ניתן היום, כ"א כסלו תשפ"ד, 04 דצמבר 2023, בהעדר הצדדים.
