טייכהולץ נגד מגדל חברה לביטוח בע”מ

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
לפני
כבוד השופטים יהודית שבח, סגין, יונה אטדגי, שלומית יעקובוביץ
מערער
פלוני באמצעות הוריו ואפוטרופסיו הטבעיים ע”י ב”כ עו”ד דוד הורובי
נגד
משיבה
מגדל חברה לביטוח בע”מ ע”י ב”כ עו”ד רועי זייפר
פסק דין
4

השופטת ש. יעקובוביץ: ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב-יפו (כב’ השופט מ. תדמור-ברנשטיין) מיום 12 . 7 . 2018 בגדרו נדחתה תביעת המערער לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח מחלות קשות – “מזור 31” (להלן: “הפוליסה”), שרכשו הוריו מעם המשיבה בעבורו בסמוך לאחר לידתו. אין חולק, כפי שיבואר בהמשך, כי המערער חלה, למרבה הצער, בהיפרקלצמיה וסובל מפגיעה מוחית בלתי הפיכה
6
רקע הדברים הצריך להכרעה
11
13
14
15

1. המערער קטין יליד חודש פברואר 2014 בוטח בביטוח מחלות קשות על פי הפוליסה, שנרכשה על ידי הוריו מהמשיבה כחודש ימים לאחר לידתו. בהיותו בן שבעה חודשים אובחן המערער כסובל מהיפרקלמינציה שגרמה לפגיעה מוחית קשה, שאינה ניתנת לריפוי. לאחר ובעקבות האבחנה פנו הוריו למשיבה בדרישה לשלם לו את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה – תשלום חד פעמי בסך של 500 , 000 ₪ (ראו נספח ה’ למוצגי המערער). דרישת ההורים נדחתה בהודעה מיום 10 . 5 . 2015 בנימוק שאבחון מחלתו של המערער אינו עונה “לאף אחת מהמחלות המפורטות כמקרה ביטוח לרבות, דלקת של המוח, פגיעה מוחית מתאונה, דלקת חיידקית של קרום המוח ושיתוק” ועל כן המערער “אינו זכאי לתשלום לפי כיסוי מזור” (ראו נספח ו’ למוצגי המערער).
16
17 18 19
20
1 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
ע”א

37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:

22. בית משפט קמא מצא, כאמור, לקבוע כי דרישת “התאונתיות” שבסעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה הינה בבחינת סייג לכיסוי הביטוחי וכי לאור ניסוחו של הסעיף עמדה המשיבה בחובת ההבלטה שבסעיף 3
1 2
לחוק.
5
6
8

אינני רואה עין בעין עם בית משפט קמא את זיהוייה של דרישת “התאונתיות” כסייג. לדידי, דרישת “התאונתיות” – “פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי …” (ההדגשה שלי – ש.י.) – הינה חלק מהגדרת “מקרה הביטוח” ולא “סייג”, זאת משאין המדובר בתניה, אשר בהתקיימה נשללת חבותו של המבטח או היקפה מופחת, בבחינת חריג לכיסוי רחב יותר אלא בכזו המקימה ומקיימת את “מקרה הביטוח”, דרישה שעל המבוטח להוכיחה להבדיל מסייג שעל המבטח המבקש לשלול את הכיסוי הביטוחי להוכיחו. אינני מוצאת כל טעם והצדקה לאבחן ולהבדיל בין דרישת “התאונתיות” שבסעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה ובין “הדרישה” הנוספת המופיעה באותו סעיף עצמו לקיומה של “ירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי”. שתי “הדרישות”, כאחת מכוננות, לדידי, את הכיסוי הביטוחי, מגדירות את “מקרה הביטוח” ולא נועדו לסייגו ולהגבילו בקביעת חריגים לו.
10 11 12
14
15

חיזוק ותימוכין לכך ניתן למצוא בעובדה שבפוליסה המאוחרת (סעיף 17 . 1 . 9 – נספח ב2 למוצגי המערער) ובטופס “הגילוי הנאות” הנלווה לה (סעיף קטן 9 לסעיף 2 שעניינו “הכיסויים בפוליסה” – נספח ב1 למוצגי המערער) מצאה דרישת “התאונתיות” מקומה בשם המחלה – “פגיעה מוחית מתאונה”. בכך סבורתני הוסר הספק באם מדובר ב”סייג” או בהגדרת “מקרה הביטוח”.
16 17
18
19
20
לאור קביעתי לעיל, הרי שאינני נדרשת לשאלה אם הופרה הוראת סעיף 3 לחוק, אם לאו ולמעלה מן הצורך אוסיף ואציין כי גם אם יש לראות בדרישת “התאונתיות” משום סייג כקביעת בית משפט קמא, אזי מקובלת עלי קביעתו כי הצבתו כבר בתחילת הגדרת “מקרה הביטוח” (“פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי …” ההדגשה שלי – ש.י.) עונה על דרישת סעיף 3 לחוק לפירוט הסייג, שנוסח בלשון בהירה, בסמוך לנושא שהוא נוגע לו.
22
24
23.
בהינתן כל האמור לעיל אמליץ לחברי לדחות את הערעור.
lsאית .ip8מונין
שלומית יעקובוביץ, שופטת
11 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
2
4

3. האם העובדה שהמערערים קיבלו לידם את הפוליסה, בה מצוינת הגדרה שונה של “מקרה הביטוח” מזו המצוינת בטופס הגילוי הנאות, פירושה שהם הסכימו להגדרה שבפוליסה? ציינו לעיל שטופס הגילוי הנאות נעשה במעמד מילוי הצעת הביטוח (על ההליך הפורמלי של אופן כריתת חוזה הביטוח שתחילתו בהגשת הצעת ביטוח, ראו: אליאס, עמ’ 307 ואלך). בשני פסקי דין ותיקים של בית המשפט העליון נדונה סיטואציה, שבה הפוליסה סטתה מהצעת הביטוח. בעניין בן אריה (ע”א 682 / 82 בן אריה נ’ סהר חברה לביטוח בע”מ, פ”ד לז(3) 589) נקבע, כי מבוטח המקבל לידיו פוליסה מבלי להגיב עליה ומשלם את דמי הביטוח, עשוי להיחשב כמי שקיבל בהתנהגותו את הצעתו החדשה של המבטח. לעומת זאת, בעניין עטיה (ע”א 847 / 76 עטיה נ’ אררט חברה לביטוח בע”מ, פ”ד לא(2) 780) נקבע, כי על המבטח להעמיד את המבוטח על קיומו של פער בין ההצעה לבין הפוליסה.
8
10
15

אליאס, כרך א’ (עמ’ 323 – 324 ): “נראה כי אין מנוס מהמסקנה כי ההלכות האמורות אינן מתיישבות. הן חיות זו לצד זו כמעין דלתות מסתובבות המעניקות לבית המשפט חופש לפעול ולהכריע על-פי תחושת הצדק… כך או כך, סקירת הפסיקה מגלה כי הסתמכותם של בתי המשפט על נטל הקריאה כאמצעי לשחרור המבטח מאחריות, היא נדירה יחסית. נטייתם הברורה של מרבית הפוסקים היא לייחס משקל רב יותר לנטל ההסבר של המבטח. לפי גישה זו, חובת הגילוי של המבטח הינה הגבירה וחובת הקריאה של הפוליסה היא שפחתה. גישה זו חלה ביתר שאת כאשר מצגו של המבטח או של סוכן הביטוח נטע במבוטח את האמונה כי הפוליסה תואמת את ההצעה. במקרה שכזה, אין לייחס כל משקל לעובדה שהוא לא קראה.”
16 17
18
19
25

עמדו על עניין זה גם שוורץ ושלינגר (עמ’ 250 – 251 ): “ראוי גם לציין כי מה שמובלע בפסיקות של בתי המשפט הוא, שבנסיבות כאלה, שבהן המבוטח סבור שהוא רכש מוצר ביטוחי מסוים ומקבל בפועל מוצר ביטוחי אחר המגולם בפוליסה, לא תחול עליו החזקה הכללית של דיני החוזים, של עיון בפוליסה ועמידה על השוני בכוחות עצמו. יתרה מזו, באותן פסיקות גם מובלעת הדרישה, שהמבטח יסב את תשומת לב המבוטח לשינוי, באמצעים נוספים על פירוט בפוליסה.
27
13 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
ע”א

37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
בפני טענות המבוטח. הפיקוח המנהלי הוא דבר אחד ואילו הפיקוח השיפוטי הוא דבר אחר. עם זאת, הציות להוראת חוק יוצר חזקה ניתנת לסתירה שהמבטחת פעלה כהלכה”.
5
7 8
10

בענייננו אני סבור, כי העובדה שהמשיבה נהגה בהתאם לחוזר הביטוח שהיה תקף בעת כריתת חוזה הביטוח איננה יכולה לבסס את החזקה של פעולה כהלכה, משום שכבר מתוך חוזר הביטוח 2013 – 1 – 16 , מיום 29 . 8 . 2013 , היה עליה לדעת ששם המחלה שבכותרת ההגדרה אינו מתאים לתוכן ההגדרה, דבר המחייב את שינוי ההגדרה ל”פגיעה מוחית מתאונה”, כפי שצוין באותו חוזר, ולכל הפחות היה עליה להסב בצורה מפורשת ומיוחדת את תשומת ליבם של המערערים לחוסר ההתאמה האמורה, גם אם מבחינה פורמלית תוקפו של החוזר האמור חל לאחר כריתת חוזה הביטוח. המשיבה לא נהגה כך ולכן היא איננה יכולה, לדעתי, לחסות תחת ההגנה שהיא פעלה בהתאם לנוסח שהיה תקף באותה עת כדי לפטור אותה מחובת תשלום תגמולי הביטוח. יצוין, כי דעה אחרת ביחס לשאלה שהוצגה הובאה בספרו של אורי ידין, חוק חוזה הביטוח, התשמ”א – 1981, עמ’ 16 למטה (כפי שאף צוין בספרו של ולר, עמ’ 78 ה”ש 165), אולם ידין התייחס שם לאפשרות שבה המבטח יוצא ידי חובת סעיף 3 לחוק – “החובה להבליט הגבלות”. אני סבור, כי קיים שוני מהותי בין חובה זו, שהיא משנית ביחס לחובה העיקרית יותר: להגדיר את “מקרה הביטוח” באופן שכותרתו תתאים לתוכנו (כפי שצוין בחוזר הנזכר לעיל). מכל מקום אני סבור, כי דעתו של ולר הולמת יותר את ייחודו של חוזה הביטוח מחוזים אחרים (ראו שוורץ ושלינגר, עמד 301 – 307 ).
11
12
13
17
19
20
21
23
5. אם תתקבל דעתי כי יש להעדיף את ההגדרה הבלתי מסויגת של “פגיעה מוחית” שבטופס הגילוי הנאות על פני ההגדרה המסויגת של “פגיעה מוחית מתאונה” שבפוליסה, אז התרופה לכך היא פשוטה: תשלום תגמולי הביטוח, אם בהתאם לסעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, התשמ”א-1981, לפיו “חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם, בקרות מקרה הביטוח, תגמולי ביטוח למוטב”, ואם בהתאם לסעיף 3 לחוק החוזים (תרופות בשל הפרת חוזה), התשל”א – 1970 – הזכות לאכיפת החוזה (על כך שהמבוטח זכאי, נוסף לתרופותיו המיוחדות על פי חוק חוזה הביטוח גם לתרופות שבדין הכללי, ראו אליאס, עמ’ 795). מסקנה זו מייתרת, לדעתי, את הדיון בשאלת קיומו או הוכחתו של הנזק שנגרם למערערים.
6. בשל כל האמור לעיל אני סבור שיש לקבל את הערעור ולחייב את המשיבה לשלם למערערים את תגמולי הביטוח בסך 500 , 000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה, וכן
30
15 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
1
3 4
7

4. אלא שאין באי תאימות זו כדי ליתן עדיפות לרשימה ולבכר אותה על פני האמור בפוליסה. הגדרה מלאה ורחבה של כל כיסוי וכיסוי מופיעה רק בפוליסה, לעיתים בקצרה ולעיתים באריכות רחבת היקף, עת חלק ב של טופס הגילוי הנאות הנושא את הכותרת “ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם” כולל “ראשי פרקים” בלבד, כותרות לקוניות המסתכמות במלה אחת ועד חמש מילים, תוך הפניה בסופן, בהדגשה ובמסגרת, לפוליסה עצמה, בהיגד: “כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים”. כך למשל: סעיף 1 בגילוי הנאות עניינו ב”אי ספיקת כליות כרונית”, עת הסעיף המקביל לו בפוליסה מתייחס, כפי הגדרתו, ל”חוסר תפקוד כרוני, בלתי הפיך של שתי הכליות המחייבות חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית פריטונאלית) או לצורך בהשתלת כליה”; סעיף 2 בגילוי הנאות עניינו ב”אי ספיקת כבד פולמיננטית” עת הסעיף המקביל לו בפוליסה מתייחס, כפי הגדרתו, ל”אי ספיקת כבד חריפה פתאומית, באדם בריא, או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה …והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים…” ומונה לא פחות משבעה סימנים נדרשים. סעיף 8 בגילוי הנאות עניינו ב”דלקת מח” עת הסעיף המקביל לו בפוליסה מתייחס, כפי הגדרתו, ל”דלקת מח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות 3 חודשים ואשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק נוירולוגי חמור, קבוע, ובלתי הפיך, אשר בעקבותיהם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלו מתוך שש הפעולות הבאות… כהגדרתן בחוזר מפקח 2003 / 9 ” וכן הלאה.
10
11
12
14
5. רואות עינינו שהפירוט שבגילוי הנאות הוא ברמת כותרת בלבד, עת הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה היא רחבה לאין ערוך. נכון שבהגדרת הפגיעה המוחית יש זליגה מ”מחלה” אל עבר “תאונה”, אבל אין בה כאמור כדי להכניס לד’ אמות פוליסת הביטוח את שאין בה.
18 19
22 23

6. כפי המסגרת הדיונית המוסכמת שהונחה בפני בית משפט קמא הסכימו הצדדים כי “מוסכם כי התביעה הינה מכוח סעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה בלבד”. הורי המערער לא טענו לעילה נזיקית לפיה התרשלה המשיבה בכך שהתעלמה מחוזר המפקח על הביטוח מיום 16 . 07 . 2012 שהופנה לכל חברות הביטוח, בו צויינה, בין יתר הליקויים, הבעייתיות המתבטאת בהיעדר שקיפות ביחס להגדרת הכיסוי הביטוחי לפגיעה מוחית (סעיף יא לנספח א לחוזר) ולא תיקנה את ההגדרה שבגילוי הנאות באופן מיידי, אלא המתינה לנוסח המתוקן שהוצא ע”י המפקח על הביטוח רק בחודש דצמבר 2014; הורי המערער גם לא טענו כי עיינו, טרם רכישת הביטוח, בפוליסת הביטוח ובגילוי הנאות, הניחו כי זו מכסה גם פגיעה מוחית כמחלה והסתמכו על הנחה זו, מה גם שככל הנראה טענה מעין זו לא הייתה מועילה להם לו נטענה
26
28
29
17 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
1
HwN
5
oo va u
וו

סעיפים מהתצהירים המקוריים), סיכמו הצדדים טיעוניהם בכתב ובית משפט קמא דן והכריע במספר מחלוקות, אותן היטיב להגדיר ולנסח בפסק הדין “א. האם, בנסיבות ענייננו, יש לפרש את ההגדרה של המחלה “פגיעה מוחית (Brain Damage)” (שבסעיף 18 . 1 . 11 בפוליסה), שלשונה: “פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה…”, ככזאת שבעצם לא כוללת את דרישת התקיימות “תוצאה מתאונה” (בגין טענות לגבי המצג בפוליסה, היעדר גילוי נאות, פירוש חריג בצמצום, וספק בפוליסה פועל לטובת המבוטח)? ב. האם, בנסיבות ענייננו, ההגדרה של המחלה “פגיעה מוחית (Brain Damage)” (שבסעיף 18 . 1 . 11 בפוליסה), שלשונה: “פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה…”, מקפלת בתוכה – במילים “אשר ארעה מתאונה” – תנאי או סייג [כמשמעותם ב-ס’ 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 (להלן: “החוק”)]? ג. ואם כן – האם האופן בו תנאי או סייג זה מפורט או מצוין ממלא אחר הוראות הדין בעניין החובה להבליט הגבלות [כעולה מהוראת ס’ 3 לחוק, כפי שפורשה בפסיקה]? ד. האם האופן בו מנוסחים הפוליסה וטופס הגילוי הנאות, היינו כאשר דרישת “התאונתיות” מופיעה (“משורבבת”, כטענת התובע) רק בגוף הגדרת המחלה “פגיעה מוחית (Brain Damage)”, ולא – בכותרתה של המחלה או בטופס הגילוי הנאות שנמסר להורי התובע, פוגעים בציפיות הסבירות של המבוטחים, מנוגדים להוראות חוק החוזים האחידים, מטעים עד יצירת הטעיה או אי-עמידה בחובת הגילוי היזום שחלה על כל מבטחת? ה. לחילופין, האם, בנסיבות, עמידתה של הנתבעת על קיומה של הדרישה ל”תאונתיות” שבהגדרה, כאמור, נוגדת את עקרון תום הלב בקיום חוזה, חוזה ביטוח בענייננו.” (ההדגשות במקור)
11
12
13 14 15 16
17
פסק דינו של בית משפט קמא
4.
בית משפט קמא דחה את התביעה והכרעתו מונחת על מספר קביעות במישור העובדתי
והמשפטי. לצורך הבנתן, כמו גם לצורך הכרעה בהליך זה, מוצאת אני להקדים ולצטט במלואה את הוראת סעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה, המצויה בלב לבו של הדיון
3 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
1
נטען בכתב התביעה וממילא לא הוכח “שהפוליסה לא נמסרה” לידם “או באשר לאי-עיון או אי-קריאה בפוליסה בעת רכישתה”.
4
8

8. באשר לדוקטרינת “הצפיות הסבירה של המבוטח”, מכוחה ביקש המערער לבס0 זכאותו לתגמולי הביטוח חרף דרישת “התאונתיות” שבסעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה, קבע בית משפט קמא כי בפסיקה קיימת מחלוקת לגבי קיומה של דוקטרינה זו בשיטת המשפט הנוהגת ומכל מקום לא עלה בידי המערער להוכיח “קיומה של ציפייה אישית לקבלת כיסוי ביטוח”, זאת שבכתב התביעה נמנע “מאזכור רכישת הפוליסה ונסיבותיה” וכל הטענות שהועלו “לעניין דוקטרינת “הצפיות הסבירה של המבוטח”, והטעיה והפרת חובת גילוי” נותרו “ברמה הדוקטרינרית” בלבד. בית משפט קמא הוסיף וקבע כי בנסיבות הצפייה אינה עומדת גם במבחן האדם הסביר, תוך שסמך על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (כב’ השופטת מ. נד”ב), בו נדחתה בקשה לאישור תובענה ייצוגית בקביעה כי “פוליסה שעניינה מחלות קשות, צופה פני מחלות רבות ומגוונות וכי סיוג של אחת המחלות … לא היתה מונעת מהמבוטח הסביר להתקשר בהסכם” (תצ (מרכז) 17818 – 04 – 14 מירב שמאי קניג נ’ הראל חב’ לביטוח בע”מ ( 13 . 8 . 2017 ), קביעה היפה גם בענייננו.
10 11
12
14
15
16 17
18
19

9. בית משפט קמא מצא לקבוע כי דרישת “התאונתיות” שבהוראת סעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה באה בגדרו של “סייג” עליו חלה הוראת סעיף 3 לחוק (“חובה להבליט הגבלות”), “באשר מדובר בנסיבה שמחריגה את מקרה הביטוח של “פגיעה מוחית” ממקרים של פגיעות מוחיות בתאונות, לאחר שברישא ל-ס’ 18 נכתב במפורש כי מיקרי הביטוח שבסעיף שלהלן, כוללים גם – קיום “אירוע רפואי קשה, בין מחלתי ובין תאונתי”. לאור קביעה זו נדרש לבחון באם מילאה המשיבה אחר הוראת סעיף 3 לחוק והגיע לכלל דעה כי נהגה כן – “בהתחשב במבנה הפוליסה, בכך שלמקרי ביטוח רבים בה, כאמור, סייגים ותנאים שונים שכולם הוצבו בתוך הגדרת “מקרה הביטוח”, די היה בהצבת הסייג או התנאי “אשר אירעה כתוצאה מתאונה” (שב-ס’ 18 . 1 . 11 ) באופן בו הוצב בהגדרה של מקרה הביטוח “פגיעה מוחית” בענייננו; היינו, תוך מילוי דרישת האפשרות הראשונה שבסעיף 3 לחוק: “יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו.”.”
21
טו
10. לאחר שסקר את חוזרי הביטוח של המפקח על הביטוח שעניינם בפוליסות ביטוח מחלות קשות, אשר פורסמו עובר לרכישת הפוליסה על ידי הורי המערער ואשר בסופו של תהליך הביאו לידי שינויי נוסח בפוליסה הנוהגת, אשר יש בהם, בין השאר, כדי להתאים בין שם המחלה בכותרת ההגדרה לבין תוכן
5 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
1 2

לשיטת המערער “שרבוב “התאונה” לפוליסת המחלות יוצר “מוקש” שיש לטפל בו בזהירות”, דבר אשר לא נעשה כדבעי, בין ב”גילוי הנאות”, בו צוין שם המחלה “פגיעה מוחית” ללא כל תנאי/סייג ובין בהגדרת המחלה / “מקרה הביטוח” בסעיף 18 . 1 . 11 , בו הסייג לא הובלט באופן כלשהו (כיתוב בגופן גדול מהרגיל ו/או בהדגשתו בכל אופן אחר) ועל כן חלה הוראת סעיף 3 לחוק, המחייבת “הבלטת הגבלות” ומונעת מעם המבטח להסתמך עליהן ככל שחובה זו לא קוימה – ובלשון המערער בעיקרי הטיעון שהגיש
3
4 5
“לסיכום: תפקידו של בית המשפט הנכבד הוא להגשים את רצון המחוקק בסעיף 3 לחוק חוזה ביטוח ולמנוע מהמשיבה את היכולת להסתמך על הסייג המובלע (תאונה) נשוא ערעור זה” (סעיף 30 לעיקרי הטיעון)
11
12

14. לטענת המערער שגה בית משפט קמא בדחותו את הטענה לחיוב המשיבה מכוח דוקטרינת “הציפיות הסבירות של המבוטח”. שמו של המוצר כשלעצמו – “ביטוח מחלות קשות” – מקים ציפייה לגיטימית לקיומו של כיסוי ביטוחי לכל המחלות הכלולות בפוליסה ללא סייג “תאונתי” ועל כן אין כל רבותא באם הורי המערער קראו את כל הוראות הפוליסה, אם לאו. שם המוצר, כמו גם תכליתו, יוצרים ציפייה סבירה של כל מבוטח, והורי המערער בכללם, לכיסוי ביטוחי במצב בו מחלה הסבה “פגיעה מוחית”. בהקשר זה ולחילופין מלין המערער על החלטת בית משפט קמא מיום 23 . 7 . 2017 לפיה הורה על מחיקת סעיף 12 מתצהיר הורי המערער מטעמים של הרחבת חזית כשלצד טענה זו הוסיף כי בנוסחו המתוקן של סעיף 12 די כדי לבסס את יסוד הציפייה הסובייקטיבית.
13 14 15
16
17 18
21
15. בטיעון לפנינו הוסיף ב”כ המערער והתייחס לתחולתו של סעיף 55 לחוק הפיקוח בנסיבות, אשר הפרתו מזכה, לשיטתו, את המערער במלוא תגמולי הביטוח. בעניין זה דומה כי ב”כ המערער הרחיב את טיעוניו אל מעבר לנטען בהודעת הערעור ובעיקרי הטיעון
שהגיש.
תמצית טענות המשיבה

16. המשיבה, מטבע הדברים, תומכת וסומכת עמדתה על קביעותיו של בית משפט קמא הן בעניין הפרשנות שיש ליתן להוראת סעיף 18 . 1 . 11 לפוליסה, הן באשר לדחיית הטענה לחיובה מכוח דוקטרינת “הציפיות הסבירה”, הן אלה הנוגעות לטענות ההטעיה ואי-הגילוי שהועלו על ידי המערער, לרבות אי
29 30
7 מתוך 18

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 37262 – 09 – 18 טייכהולץ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ
תיק חיצוני:
ה
1

20. לשון סעיף 18 . 1 . 11 ברורה, אינה נדרשת לפרשנות ואין בה כל “עמימות” או “מורכבות” המצריכה ומאפשרת שימוש בכללים משפטיים דוגמת “פרשנות כנגד המנסח” ו/או פירוש ההולם את
ציפייתו הסבירה של המבוטח.
7

20 . 1 בכלל הפרשנות כנגד המנסח יעשה שימוש מקום בו ניצבות שתי משמעויות סבירות באותה מידה מבחינה לשונית זו אל מול זו. לא כן ינהג בית המשפט שעה שלפניו שתי משמעויות אפשרויות מבחינה לשונית, אולם אחת מהן מייצגת את המשמעות הרגילה והמקובלת בעוד המשמעות השנייה שולית ויוצאת דופן (ראו: י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית), 84 ואילך וכן האסמכתאות הנזכרות שם). בדין קבע בית משפט קמא כי לשון הוראת סעיף 18 . 1 . 11 , על דרישת “התאונתיות” שבה, על רקע השימוש במונח “תאונה” בהקשרים נוספים בפוליסה, “ברורה וחדה”, כך ש”אין מקום לשתי פרשנויות סבירות של אותו תנאי/מושג” ועל כן “אין מקום להחלת כלל פרשנות נגד המנסח”.
וו
11
12
14
15
16
17
18

20 . 2 דוקטרינת “הציפיות הסבירות של המבוטח” ככלי פרשני מקורה במשפט האמריקאי ומכוחה יכול בית המשפט לפסוק בניגוד לתנאים מפורשים בחוזה הביטוח ובלבד שתנאים אלו אינם מתיישבים עם הציפיות הסבירות של המבוטח” (י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית), 89). שאלת אימוצה של דוקטרינה זו במשפט הישראלי נדונה באופן ישיר ברע”א 3128 / 94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ’ סהר חב’ לביטוח בע”מ, פ”ד נ(3) 281 ולמקרא פסק הדין דומה כי תנאי להחלתה הוא קיומה של עמימות טקסטואלית, כך שיפה היא ל”אותם מקרים שבהם אין הפוליסה מכילה פתרון חד משמעי למצב שהתהווה, או למקרים בהם מוביל הכתוב תוצאה אבסורדית אשר הדעת אינה סובלתה”. סבורתני כי עניינו אינו בא בגדר אותם מקרים מה גם שבפסיקה מאוחרת הועלו הרהורים וספקות באשר לתחולת הדוקטרינה במשפטנו (ראו הערות כב’ השופטים דנציגר ופרוקצ’יה בע”א 453 / 11 מ.ש. מוצרי אלומניום בע”מ נ’ אריה חב’ ביטוח בע”מ (2013). עוד יוער כי טרם נדונה והוכרעה השאלה בדבר תחולת הדוקטרינה ביחס לתנאי אשר קיבל את אישורו של המפקח על הביטוח במסגרת סמכותו לאשר תוכניות ביטוח, כבענייננו (ראו י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שלישית), 96).
9 מתוך 18