בפני
כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערער
ג’
ע”י ב”כ עוה”ד איאד ג’ובראן
לפי מינוי מטעם הלשכה לסיוע משפטי
נגד
המשיב
מרכז לבריאות הנפש שער מנשה
ע”י פרקליטות מחוז חיפה- אזרחי
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית שהתכנסה ביום 12.10.2022 בבית החולים “שער מנשה” (להלן: “בית החולים הפסיכיאטרי”), אשר הורתה על הארכת הוראת אשפוזו הכפוי של המערער עד ליום 12.01.2023 (להלן: “החלטת הוועדה הפסיכיאטרית”), מכוח סעיף 10(ג)(1) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ”א-1991 (להלן: “החוק”).
המערער, בן 54, רווק ללא ילדים, אינו עובד מזה שנים רבות, מתקיים מקצבת נכות של המוסד לביטוח לאומי. המערער מאושפז בבית החולים הפסיכיאטרי מעל שנתיים, מוכר למערכת הפסיכיאטרית מגיל 13, אושפז לראשונה בגיל 17, עבר אשפוזים רבים בכפייה, חלקם במחלקה לביטחון מרבי על רקע של מצבים פסיכוטיים קשים המלווים באלימות קשה. מאובחן כלוקה בסכיזופרניה עשרות שנים, עם מהלך עמיד לטיפול תרופתי. תוארה התנהגות נגטיביסטית, מסרב לטיפול ולרוב מטופל בזריקות.
בעברו השיקומי התגורר כשלוש שנים בהוסטל אנו”ש בעפולה, לפני כן שהה מספר חודשים בהוסטל בקריות. שני אחיו הינם האפוטרופסיים שלו לגוף ורכוש.
אשפוזו הנוכחי החל בחודש ספטמבר שנת 2019 על רקע אלימות מתוך מצבו הפסיכוטי כלפי צוות בית חולים מעלה הכרמל וכן כלפי מטופלים. אושפז במחלקה סגורה שם נעשה ניסיון לאזנו על ידי טיפול שגרם לתופעת עצירות. בתום אשפוזו בבית החולים “הלל יפה” הוצאה עבורו הוראת אשפוז כפוי והמערער הוחזר לבית החולים הפסיכיאטרי בחודש מרץ שנת 2021. במחלקה חודש הטיפול בזריקות, אך המערער מסרב בתוקף לטיפול פומי וכל ניסיון לשכנעו מסתיים בצעקות, איומים ואף תקיפת הצוות הרפואי. בהמשך מצבו הנפשי החמיר, גילה גילויי אלימות ממשית כלפי סובביו, הועבר למחלקה לביטחון מרבי. נטען כי המערער עדיין שרוי במצב פסיכוטי פעיל המתבטא באותו דפוס התנהגותי, הכולל רגזנות, כעס, אי שיתוף פעולה, כמעט ללא קשרים חברתיים, דורש שיחות יומיות עם רופאיו, חוזר באופן יומיומי על משפט אחד בלבד שהוא: “אני 40 שנה לא סובל ממחלה נפשית”. כל ניסיון לבנות ברית טיפולית נכשל עקב גישה רדיפתית והתנגדות. עקב סירובו לקבל טיפול פומי נדרש לקבל תרופות בזריקות בלבד.
בטופס הפניית המערער לוועדה הפסיכיאטרית נכתב כי התנהגותו במחלקה הינה התנהגות עוינת כלפי סובביו, עם סף גירוי נמוך, דרוך ,כועס, פורץ לחדרים ומאיים על הסובבים, ללא גורם סביבתי ובאופן לא מותאם צורח על הסובבים עם תנועות מאיימות, לא מוכן לשתף פעולה, נכנס ויוצא מריפוי בעיסוק או מקבוצות מחלקתיות בצורה דמונסטרטיבית ומאיימת. נכתב כי המערער שולל אובדנות, בעל כוונות תוקפניות כלפי הזולת, חסר תובנה, בוחן מציאות ושיפוט כללי פגועים.
בטופס הפניית המערער לוועדה הפסיכיאטרית הוערכה מסוכנתו לאחרים כמסוכנות ברמה גבוהה. עוד נוספה הבהרה כי המערער הינו “בלתי יציב עם מקרים רבים של איומים כלפי הסביבה”.
עמדת משפחת המערער שנשמעה בפני מנהל המחלקה הפסיכיאטרית הייתה כי הם תומכים בהמשך האשפוז, תוך ציפייה שבשלבים מתקדמים יותר ניתן יהיה להעבירו למגורים טיפוליים.
בממצאי הוועדה הפסיכיאטרית לאחר בדיקת המערער, נכתב כדלקמן:
“[…] בבדיקה: בהכרה, מוזנח, רעד גס בגפיים שגובר תוך כדי דיבור. חוזר באופן פרסברטיבי שהוא כבר לא חולה 40 שנה, הוא מקבל רעל בזריקות ללב הטוב שלו, הוא מקבל טיפול כדי שתהיה לו מחשבה טובה נגד מחשבה טובה והרופא המטפל שלו איש רע וחוזר שוב שהוא לא חולה 40 שנה. חסר כל תובנה למצבו ולצורך בטיפול, שיפוט ובוחן מציאות פגומים במידה רבה מאוד. מתנגד לכל פעולה, נגטיביסט.”
הוועדה הפסיכיאטרית קבעה כי רמת המסוכנות הקיימת מצד המערער כלפי אחרים וכלפי עצמו הינה ברמה בינונית. עוד נכתב כי “לא ניתן לשקול חלופות אשפוז – ראה מלל בנימוקים”.
הוועדה הפסיכיאטרית נימקה החלטה כדלקמן:
“המטופל שרוי במצב פסיכוטי ממושך, עם מחשבות שווא של יחס ורדיפה. חסר כל תובנה ועמיד לטיפול.”
ביום 14.11.2022 התקיים בפניי דיון בעניינו של המערער, שבסיומו החלטתי כי לאחר בחינת פרוטוקול הוועדה הפסיכיאטרית מושא הערעור וכן החומר הרפואי שהגיש לעיוני המשיב, יש לקבל מסמכים נוספים בטרם תינתן החלטה בערעור. לאור האמור, הוריתי כי יוגש לידיי דוח סוציאלי בעניינו של המערער, וכן את עמדת מנהל המחלקה ו/או הצוות הרפואי האחראי באשר למסוכנות המערער לעצמו ולאחרים. עוד ציינתי באופן לכאורי ובזהירות הראויה כי לא שוכנעתי שקיים מצע עובדתי עדכני המוביל למסקנה שהמערער בעל מסוכנות עצמית ולאחרים ברמה בינונית, זאת על אף היותו שרוי במצב פסיכוטי ממושך עם מחשבות שווא של יחס ורדיפה וחסר כל תובנה. כמו כן, לא שוכנעתי כי גם בנסיבות אלו לא ניתן לשקול חלופות אשפוז.
ביום 21.12.2022 הודיעה הלשכה לסיוע משפטי על ייצוגו של המערער.
ביום 22.12.2022 הוריתי לב”כ המשיב להגיב לטיעוני ב”כ המערער, וכן לאפשרות העברתו של המערער למחלקה הפתוחה בבית החולים הפסיכיאטרי.
ביום 27.12.2022 התקבלה תגובת בית החולים הפסיכיאטרי.
תמצית טענות ב”כ המערער (הסיוע המשפטי):
לא הוכח שמתקיימים התנאים לאשפוזו הכפוי של המערער, כמו כן לא הוכחה רמת מסוכנות בינונית הנשקפת מצדו של המערער כלפי עצמו או כלפי אחרים. בקרדקס שהוגש לוועדה הפסיכיאטרית אין זכר לאירועים חריגים בהם היה המערער מעורב. היותו של המערער שרוי במצב פסיכוטי עמיד לטיפול אינה מהווה עילה היכולה לשמש לבדה כבסיס חוקי לאשפוז בכפייה. אותה תוקפנות נטענת מצד המשיב אירעה בשנת 2019. המשיב לא טען כי מאז ועד היום המערער המשיך לגלות תוקפנות פיזית כלפי אחרים. בנסיבות האמורות הוועדה הפסיכיאטרית נדרשה לשקול, לכל הפחות, חלופת אשפוז בעניינו של המערער. בנוסף, המערער מעוניין להשתחרר מבית החולים הפסיכיאטרי לבית הוריו ולא למסגרת מוגנת. יש מקום לשקול ולהיעתר לבקשת המערער, ולכל הפחות להורות בשלב זה על העברת המערער למחלקה הפתוחה בבית החולים.
תמצית טענות ב”כ המשיב:
המערער מאושפז מתוקף הוראת אשפוז כפוי שהוארכה מעת לעת. המערער עמד בפניי הוועדה הפסיכיאטרית והיה מיוצג על ידי עורך דין מהסיוע המשפטי. הוועדה הפסיכיאטרית קבעה כי המערער שרוי במצב פסיכוטי ממושך וכי הינו חסר תובנה למצבו. המערער עמיד לטיפול, כמו כן כי המערער חוזר על טענותיו שאינו חולה זה כבר 40 שנים. המערער טוען שהזריקות הרפואיות אותן הוא מקבל הינן רעל וכן יש לו מחשבות שווא כלפי מנהל המחלקה. בשל האמור, הוועדה הפסיכיאטרית האריכה את הוראת האשפוז לשלושה חודשים נוספים לבקשת מנהל המחלקה. לאור כל הנתונים שעמדו בפניי הוועדה הפסיכיאטרית, לרבות המלצת מנהל המחלקה, עסקינן בהחלטה סבירה ויש להשאירה על כנה.
דיון:
הוועדה הפסיכיאטרית קבעה כי רמת המסוכנות הקיימת מצד המערער כלפי אחרים וכלפי עצמו הינה ברמה בינונית. עוד נכתב כי “לא ניתן לשקול חלופות אשפוז – ראה מלל בנימוקים”.
ראשית, וטרם אפנה לגוף הערעור, יש להבהיר כי נימוקי הוועדה באשר להחלטתה וכן הדברים שכתבה בקשר לשקילת חלופות אשפוז, היו דלות ביותר, ואין הדבר ראוי כי החלטה כגון זו תתמצה בשורה עד שתי שורות בלבד. החלטת הוועדה הפסיכיאטרית נדרשת, לימים לבוא, להיות רחבה ומפורטת בהרבה ממה שנעשה ונכתב, וזאת הן בשל חובת ההנמקה החלה עליה, והן בשל הצורך לאפשר ביקורת שיפוטית ראויה על החלטותיה. ביקורת זו תתאפשר אך ורק כאשר החלטותיה מנומקות כדבעי.
ביום 21.12.2022 הגיש ב”כ המערער לבית המשפט את קרדקס המערער. על אף הודעת ב”כ המערער כי הגיש קרדקס המתאר את התנהגות המערער בין הימים 25.09.2022-10.10.2022, מעיון בדפים שהוגשו לעיוני מצאתי כי הקרדקס המדובר הינו אך של הימים 02.10.2022-10.10.2022. עיון בקרדקס המערער, בו ניתן למצוא ביטוי להתנהגותו משך תשעה ימים (02.10.2022-10.10.2022), מלמד כי אכן לא נמצא ביטוי למסוכנות כזו או אחרת מצדו, לא כלפי עצמו ולא כלפי אחרים. בקרדקס נמצאו ביטויים התומכים דווקא במסקנה ההפוכה, והיא כי המערער אינו מסוכן לעצמו או לאחרים, כי אינו תוקפני, לא מתנהג בצורה חריגה, כי הינו רגוע וכיו”ב, וכך לדוגמא נרשם כדלקמן:
“ללא הפרעה לאחרים” (02.10.2022);
“נצפה מתהלך במחלקה ללא הפרעה לאחרים” (03.10.2022);
“לא גילה תוקפנות פיזית או מילולית” (03.10.2022, 04.10.2022);
“ללא כל התנהגות חריגה” (05.10.2022);
“לא גילה התנהגות תוקפנית” (06.10.2022);
“ללא כל חריג” (06.10.2022);
“אכל ושתה בארוחות, ללא תלונות מיוחדות” (07.10.2022);
“ללא כל התנהגות חריגה” (07.10.2022);
“נצפה מתהלך במחלקה ללא הפרעה לאחרים” (08.10.2022, 09.10.2022);
“נצפה רגוע” (09.10.2022);
“ללא כל חריג” (10.10.2022) וכיו”ב.
על אף האמור, אין הדבר בגדר סוף פסוק, ואין עדויות בנוגע למצבו של המערער באשר לתשעה ימים בלבד היא זו אשר תכריע את שאלת סבירות החלטת הוועדה הפסיכיאטרית.
כאשר הוועדה הפסיכיאטרית שוקלת את עניינו של חולה, עליה להציב לנגד עיניה תמונת מצב נרחבת, מקיפה ומעמיקה, על מנת שתוכל להגיע להחלטה מושכלת, ככל שהדבר ניתן מבחינת זמן ומקום. תמונה נרחבת זו צריכה לכלול סקירה של מהלך חייו והקורה עמו מאז ילדותו: הרקע הסוציאלי, משפחתי, תרבותי, ההיריון והלידה, התורשה, גדילה והתפתחות, השכלה ויכולת קיום, מקצוע, אירועים, יציבות והתערערותה, מסגרות תומכות, ואף אלו המדכאות ומכשילות (משברים, טראומות, דיירות רחוב, זנות, סמים, חומרים, אלכוהול, ועוד), העבר שאירע במהלך אשפוזים קודמים, האשפוז הנוכחי, מהלכו, התוצאות המושגות בטיפול, הסדרת התנאים התומכים ככל שניתן עם השחרור וכיו”ב, הכל על מנת להקנות ולהשיב לחולה באמצעות הטיפול הניתן לו יכולת קיום בחירות ובכבוד, ככל שניתן, בקהילה, ביציבות ולאורך זמן, לבל יחזור במהרה שוב לאשפוז, בבחינת “דלת מסתובבת” (עיינו ע”ו (מחוזי חיפה) 60843-10-20 פלוני נ’ הוועדה הפסיכיאטרית – מרכז לבריאות הנפש שער מנשה (נבו 22.11.2020).
עסקינן במערער המוכר למערכת הפסיכיאטרית מגיל צעיר 13, אושפז בגיל נערות, עבר אשפוזים רבים בכפייה, חלקם במחלקה לביטחון מרבי על רקע של מצבים פסיכוטיים קשים המלווים באלימות קשה. מאובחן כלוקה בסכיזופרניה עשרות שנים, עם מהלך עמיד לטיפול תרופתי. תוארו התנהגויות עוינות מצדו, סף גירוי נמוך , דריכות, איום על סביבתו, היעדר שיתוף פעולה עם טיפול רפואי, חוסר תבונה ובחון מציאות ושיפוט כללי פגועים.
בנוסף, תגובת ד”ר נחמקין, מיום 29.11.2022 שהינו מומחה פסיכיאטריה של בית החולים הפסיכיאטרי שהוגשה לעיוני, הייתה כי כל ניסיון בעבר לשקם את המערער נכשל. המערער הפסיק מיד את טיפולו תרופתי, דבר הגורם להסלמה קשה במצבו הנפשי ומסוכנותו הן לעצמו והן לאחרים הופכת להיות גבוהה. הובהר כי לא פעם היה אלים פיזית כלפי צוות ומטופלים אחרים, המערער נמצא במצב פסיכוטי כרוני, השיפוט והתובנה לקויים במידה ניכרת. לאור הנאמר, הומלץ על המשך טיפולו במסגרת אשפוז מלא.
מתגובתו של סגן מנהלת בית החולים הפסיכיאטרי- ד”ר רונן הוברפלד מיום 27.12.2022 נלמד כי ברשומה המוסדית של המערער נרשמו דברים העומדים בניגוד לדברים שצוינו בקרדקס לעיל, כי ביום 25.12.2022 המערער נמצא “מכונס בעצמו, מתוח, באי שקט, לא עונה לפניות הצוות, לא משתף פעולה, דבוק לאנשי הצוות ומפריע להם, מדבר בגסות, מכריז על כוונתו לברוח לבית חולים טירה, מגלה מחשבות שווא נגד אנשי הצוות ומוסר שמבקשים ממנו “להוציא את הזרע שלו…”. עוד נכתב כי המערער שרוי במצב פסיכוטי, חסר כל תובנה למצבו, אינו חושב שזקוק לטיפול תרופתי, אינו משתף פעולה גם עם מרכיבים טיפוליים אחרים במחלקה (קבוצות טיפול, טיפול פסיכותרפי פרטני). בבדיקתו נמצא בסף גירוי נמוך, על סף התפרצות פיזית. בעברו כבר תקף את הסובבים אותו. בימים האחרונים הצהיר כי הוא מתכוון לברוח.
עוד הודגש עניין שיש בו חשיבות לצורך הבנת הקושי בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית, והוא כי מחלת נפש איננה בגדר עניין סטאטי, אלה מדובר בתהליך דינמי. כך למשל, ישנן שעות או ימים בהם המצב ההתנהגותי משתפר מעט, וישנן שעות או ימים בהם המצב ההתנהגותי מחמיר. תהליך זה אינו צפוי דיו ולכן הפסיכיאטרים נעזרים בתצפיות ובדיקות במהלך היממה כדי להשלים את תמונת המצב של המטופל. היעדר אירועים של הגבלה או אירועים חריגים אחרים אינם מבטאים לבדם היעדר מסוכנות. סימנים כמו נגטיביזם (התנגדות מתמשכת למטפלים ומטופלים וחוסר שיתוף פעולה), סף גירוי נמוך, היות המטופל מתוח, כעוס, רגזן ועל סף התפרצות פיזית, התנגדותו ותוקפנותו לקבל טיפול, כל אלה מעידים על רמת מסוכנות המערער, זאת בשילוב עם תוקפנות פיזית מיידית שכבר הייתה בעברו, מעלה את רמת המסוכנות של המערער. דברים אלה מהדהדים את דברי כב’ השופט ש. ברלינר שהובאו בע”ו (מחוזי חיפה) 60843-10-20, והוזכרו לעיל.
עוד נכתב כי מלבד רצון המטופל, הרי שהמעבר למחלקה פתוחה דורשת קריטריונים מסוימים מצד המטופלים המתקבלים אליה, לרבות רמת תובנה מינימלית, שיתוף פעולה עם טיפול תרופתי, פסיכותראפי (קבוצתי ו/או פרטני), היעדר כוונה לבריחה והיעדר מסוכנות. לדעת סגן מנהלת בית החולים הפסיכיאטרי המערער לא ממלא אחר אף אחד מהתנאים הללו, לפיכך מצבו הקליני וההתנהגותי אינו מאפשר העברתו למחלקה פתוחה.
הוראת האשפוז שהוארכה למערער תקפה עד ליום 12.01.2023.
לא שוכנעתי כי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית בעניינו של המערער חרגה ממתחם הסבירות. לאור האמור – דין הערעור להידחות.
על אף האמור, בדוח הסוציאלי שהוגש לעיוני, נכתב כי המערער הביע רצון להשתחרר חזרה לבית הוריו. לדבריו הוא מסוגל להתגורר בגפו וזקוק רק “לאישה שתבשל עבורו”, עוד הוא טוען כי אינו חולה ולא ייטול טיפול תרופתי לאחר השחרור וכי “המערכת מתנכלת לו”. המערער אינו מעוניין להשתלב בהוסטל או בכל מסגרת שיקומית אחרת. בסיכום הדוח נכתב כי ניכר שהמערער מתמודד עם קשיים רבים ועל כן זקוק לתמיכה אינטנסיבית בכל הרובדים, ובמידה ויוחלט כי מבחינה רפואית המערער אינו זקוק להמשך אשפוז פסיכיאטרי, הרי שיש לשקול שילובו במסגרת המשך תומכת כגון מגורים טיפוליים או מגורים טיפוליים אינטנסיביים.
על אף דחיית הערעור, מעיון בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית נלמד כי לא נערכה בחינה מעמיקה באשר לחלופות אשפוזו. משכך, ביום בו תבחן הוועדה הפסיכיאטרית את מצבו של המערער, נדרשת היא לשקול באופן מעמיק חלופות אשפוז בעניינו, שכן כידוע גם אם הוועדה משתכנעת שמתקיימים התנאים הקבועים בסעיף 10(ד) לחוק, עדיין מוטלת עליה, כמו גם על הרופאים המטפלים הפונים בבקשה אליה, החובה לבחון ולנמק מדוע אין בחלופה אחרת שאיננה אשפוז כפוי כדי להשיג את מטרת האשפוז (למשל טיפול מרפאתי כפוי כאמור בסעיף 11 לחוק לטיפול בחולי נפש או שהות בחלופה מוסדית אחרת מחוץ לכתלי בית החולים)…” (עיינו ע”ו (מחוזי חיפה) 10530-01-22 פלוני נ’ הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית (נבו 16.01.2022) והאסמכתאות המצוינות שם).
המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ותסגור את התיק.
פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.
ניתן היום, ח’ טבת תשפ”ג, 01 ינואר 2023, בהעדר הצדדים.
